Ганеман и пациенты (из моих переводов)

Оригинал статьи находится по адресу:  http://hpathy.com/homeopathy-papers/the-doctor%E2%80%93patient-relationship-as-reflected-in-the-case-books-of-samuel-hahnemann/  Мой перевод впервые выложен на http://www.kulyk.org/forum/viewtopic.php?t=870. Взаимоотношения доктора и пациента в соответствии с дневниками случаев Самуэля Ганемана   Роберт Ютте  В чем воззрения Ганемана отличались от воззрений врачей его времени, помимо разработанной им системы? Ключевое отличие, несомненно, заключается в том, что пациенты должны были приезжать к нему на консультацию, так как, за редким исключением, он не выезжал на дом к пациенту. "…Для того чтобы не тратить драгоценное время и не ставить под угрозу наше достоинство, мы не должны выезжать на вызовы на дом к хронически больному, будь он хоть принц, если это лицо в состоянии прибыть к месту нашей практики. Только при острых заболеваниях, в случае прикованного к постели пациента, мы должны посетить его. Те, кто в состоянии выйти из дома и, тем не менее, отказываются приходить к нам на консультацию, пусть держатся подальше. Вот и все, что можно сказать по этому вопросу. Все это беганье за пациентами, как делают аллопаты, унизительно. Вы делаете визит, чтобы увидеть пациента, а вас разворачивает горничная: хозяин в театре, вышел и т.д. Тьфу! Вы добираетесь до второго, третьего пациента, совсем как аллопат или нищий. Тьфу! [...]" [1].   Так писал Ганеман в 1829 году в письме к гомеопату д-ру Иоганну Генриху Вильгельму Эрхарду (1794–1848) в Мерзебург. Ганеман придерживался этого правила даже после того, как он переехал в Париж, несмотря на то, что его высокопоставленные парижские клиенты привыкли, что доктора посещали их на дому. За два года до смерти, Ганеман писал своему другу и любимому ученику Клеменсу фон Беннингхаузену, что пациенты «должны прийти на место [моей] практики, если они могут выйти из дома, какими бы знатными они ни были».  Он объясняет это следующим образом: «[...] потому что я считаю, что ниже достоинства истинного врача бегать за пациентами, которые способны прийти ко мне. Я сяду в свою карету только для того, чтобы посетить тех пациентов, которые прикованы к постели»[2]. В те годы, когда Ганеман практиковал в Лейпциге (1811–1821), он, по-видимому, передавал все вызовы на дом своему сыну Фридриху [3]. Как Ганеман лечил своих высокопоставленных пациентов, прежде всего, герцога, у которого он был личным врачом? Делал ли он исключение в этом случае? Насколько мы можем судить из его журналов случаев, лечение герцога проходило, в основном, через посредников. Иными словами, по большей части Ганеман не посещал герцога в замке и герцог не приезжал на прием к Ганеману, что могло бы рассматриваться так, будто герцог занимает более низкое положение. Так что здесь мы находим остаток традиционной системы патронажа, которая была характерна для отношений врач-пациент в конце 18-го века и, в некоторой степени, сохранялась в 19-м в. То, что было необычным в те дни, теперь норма. У гомеопатов есть свои приемные часы на месте их практики, как и у любых других врачей, и, при необходимости, они посещают пациентов на дому. Но, в отличие от практики Ганемана, в настоящее время очень редки письменные консультации. Телефон занял место писем, и многие гомеопаты теперь отводят время для звонков пациентов, чтобы поговорить с ними по телефону. Тем не менее, телефонная консультация обычно длится более короткий период времени, чем консультация лицом к лицу. Маркус Moрч показал, что отношение личных консультаций к почтовым консультациям в ранние годы практики Ганемана в Кёттене было 3:1.  Но не только методы коммуникации изменились за последние сто лет. Ганеман лечил не так уж мало пациентов, находящихся от него на большом расстоянии, т.е. не видя пациента перед собой. Но лишь немногие случаи этих людей ограничивались только перепиской. И это несмотря на то, что многие из его пациентов не жили в окрестностях его практики, они часто жили далеко, иногда за пределами Германской империи. В настоящее время, ввиду необычайного развития транспорта (автомобильный, железнодорожный и воздушный), пациенты более мобильны. И гомеопатов сейчас больше, чем во времена Ганемана. Действительно, Ганеман жаловался, что после смерти его покровителя, герцога Фридриха Ангальт-Кетенского, больше никому из гомеопатов не разрешалось практиковать в этом районе. Этим объясняется его жалоба в письме к Клеменсу фон Беннингхаузену в 1832 году: «и поэтому мне некому отправить свой большой избыток пациентов» [4]. Сговорчивость, или готовность пациента участвовать в процессе исцеления  Отношения между врачом и пациентом больше всего напрягаются, когда пациент не следует лечению, назначенному врачом. Мы знаем, что Ганеман вообще реагировал очень отрицательно на таких пациентов. Пациенты Ганемана четко осознавали его чувствительность в этом вопросе и поэтому пытались оправдать, в большей или меньшей степени, любые упущения или отклонения от плана лечения. Вот, к примеру, что пишет Ганеману Антония Фолькман, жена лорда-судьи из Лейпцига:  «[...] Уважаемый сэр, Вы, кажется, считаете, что я принимаю другие лекарства или не соблюдаю мою диету. Но ничего подобного не происходило. Вплоть до последнего времени, если я была нездорова, я не принимала никаких других лекарств, даже посредством ольфакции, а что касается моей диеты, я придерживаюсь ее скорее чрезмерно строго, чем небрежно» [5]. А в более позднем письме эта же пациентка спрашивает открыто, целесообразно ли «принять камфорную настойку, как предписано» [6] для профилактики холеры, если у нее уже однажды проявились серьезные побочные эффекты от этого. В этом случае Ганеман согласился с желанием пациентки. И в других случаях он также показывает, что готов идти на компромиссы, но только в вопросах, касающихся способа введения гомеопатических средств. Это особенно верно относительно ольфакции гомеопатических лекарств, практики, которую Ганеман считал чрезвычайно эффективной, но относительно которой он сомневался, что она пригодна для всех пациентов. Мы узнаем это из письма, которое он написал Беннингхаузену в 1833 году: «Но я все еще не делаю этого, так как публика привыкла принимать порошки, даже если в них ничего нет. Моим иностранным пациентам, из Дании, России и нескольким из Франции, более знакомым с этой практикой, я назначаю введение лекарства – и действительно так требуется – посредством ольфакции» [7]. Совсем недавно классический гомеопат поделилась со мной этой проблемой. Она рассказала мне, что успешно назначала прием гомеопатических лекарств посредством ольфакции членам своей семьи и друзьям, но эта идея была встречена с большим скептицизмом другими ее пациентами, поэтому она обычно назначала им гранулы, порошки или тинктуры. А как насчет тех пациентов, которые прервали гомеопатическое лечение, по разным причинам решив не продолжать его? У Ганемана, конечно, были и такие пациенты. Но по большей части мы ничего не знаем об их мотивах, так как о них больше не упоминается в регистрационных журналах – хотя мы не можем исключить возможность, что они умерли или были, возможно, полностью вылечены. Только случайно, поэтому, мы иногда узнаем о причинах того, что отдельные пациенты перестали консультироваться с Ганеманом. Одним из таких случаев является история с молодой пациенткой по имени Дженни фон Паппенхейм, которую Ганеман лечил в 1829–30 годах от депрессии, вызванной несчастной любовью. Мы находим следующую запись в регистрационном журнале Ганемана за 17 февраля 1830:  "[...] она чувствует, что больше не нуждается в моей помощи. Однако если у нее случится рецидив, она может обратиться вновь к моим полезным услугам, которые освободили ее так счастливо от ее обременительных бед и восстановили ее молодость и здоровье" [8]. Но это самый простой случай соглашения пациента и Ганемана о прекращении лечения, так как лечение было успешным, а в случае рецидива оно будет продолжаться без каких-либо трудностей. Существовали и другие причины у людей, прервавших лечение, возобновить его. Например, в случае капитана из Эрфурта, чьи профессиональные обязанности вынудили его прервать лечение, он вновь установил контакт с Ганеманом некоторое время спустя [9]. Что касается темы пациентов, которые прервали лечение, мы, наконец, в состоянии разгадать тайну вокруг истории одного из самых известных пациентов Ганемана. Давно уже стало темой для догадок, почему знаменитый скрипач Никола Паганини² консультировался у Ганемана только два раза. Ранее предполагалось, что лечение Ганеманом этого тяжелобольного музыканта с помощью доз Pulsatilla было неудачным. Паганини, помимо прочего, имел уже долгую историю болезни. Однако, как я обнаружил, благодаря счастливой случайности, в Библиотеке Конгресса в Вашингтоне, округ Колумбия, истина, на самом деле, гораздо более банальна. В отношениях между врачом и пациентом возникла напряженность из-за того, что Паганини безумно влюбился в молодую жену Ганемана, Мелани д’Эрвиль, во время первой же консультации. Мелани д’Эрвиль работала в то время в качестве помощника своего мужа, а также лечила некоторых пациентов сама – но только тех, у кого не было возможностей оплатить лечение. Резкое письмо от Мелани влюбленному пациенту, в котором она дала ему понять, что он не может надеяться на какую-либо взаимность в любви, привело к тому, что обе стороны предпочли не продолжать лечение [10]. Наряду с несколькими пациентами, недовольными указаниями Ганемана,  было удивительно большое число тех, кто остался верен своему врачу, даже если их лечение было лишь умеренно успешным. Многие из этих пациентов следовали указаниям Ганемана в надписях к лекарству, а некоторые даже пошли дальше. Карл Хёйде из Зибига, например, признается в письме к Ганеману, что он принимает лекарство, которое ему прислали, даже чаще, чем предписано [11]. И, наконец, последнее по упоминанию, но не по важности: были пациенты, которые не могли получить достаточно инструкций от Ганемана. Например, о фрау Kranske из Лейпцига Ганеман писал в своем регистрационном журнале 13 апреля 1830 года, что она была «очень чувствительна к моему отказу писать чаще» [12]. Ганеман был явно не готов писать своей пациентке чаще, чем этого требовал ее случай. Вопрос оплаты  Наконец, мы подошли к вопросу оплаты за медицинские услуги, еще одному фактору, который играет определенную роль в отношениях врача и пациента. Он играл еще большую роль во времена Ганемана, чем в наше время, учитывая, что сейчас в основном государственные или частные медицинские страховые компании и профессиональные ассоциации врачей заботятся о финансовой стороне дела, без непосредственного участия пациента. Ганеман требовал от своих пациентов платить за лечение заранее и наличными, что было самым необычным для того времени. Мы видим, как работала его система ценообразования и счетов из ее описания учеником Ганамана, д-ром Францем Гартманом: «Самая низкая цена за 6 пронумерованных порошков, из которых только один содержал лекарство, а другие 3 или 2 необходимо было принимать ежедневно, составляла 16 хороших грошей. Богатые должны были заплатить от 1 талера 8 хороших грошей до 2 талеров или должны были выплатить предварительно сумму в 10–12 луидоров, и через некоторое время он снова просил их заплатить некоторую сумму по их собственному разумению» [13]. Такая практика предварительной оплаты, в частности, пришлась некоторым его современникам не по нраву, несмотря на то, что в то время было принято среди хорошо обеспеченных пациентов нанимать домашнего врача на постоянной основе, которому они платили фиксированную плату. Эта сумма, однако, выплачивалась только в конце года, что означало, что должник может задержать, уменьшить или даже отказать в выплате. Ганеман, по-видимому, был более осведомлен о нравственности многих пациентов в случае, когда дело доходит до урегулирования счетов, чем большинство его оппонентов, которые, боясь конкуренции с его стороны, обвинили его в алчности. Ганеман, как видно, был реалистом и прагматиком в этом отношении, никогда не упускавшим из вида финансовую сторону медицинской практики. Одно из самых ярких свидетельств его мнения по этому вопросу содержится в письме, которое он написал из Кётена, 19 мая, своему ученику Фридриху Руммелю (1793–1854):  [...] и поэтому чисто гомеопатическому врачу также рекомендуется ценить свою гораздо лучшую форму лечения достаточно высоко и, таким образом, получать лучшую плату за это; хронический больной, по крайней мере, должен платить ежемесячную абонентскую плату (желательно заранее), а простой человек должен заплатить за каждую консультацию и рецепт – даже если это всего несколько грошей каждый раз – «получи тогда, когда болит». В этом случае врач никогда не уйдет с пустыми руками, и он остается в хорошем настроении, видя денежное вознаграждение за свои усилия. Эти небольшие суммы, если они выплачиваются непременно в каждом случае, увеличиваются незаметно до внушительной суммы, а пациент, который платит каждый раз, едва замечает брешь в кармане, поскольку он платит только постепенно, так что, когда он выздоравливает или прерывает свое лечение преждевременно, мы закончили с ним: он не может ничего требовать от нас, а мы – от него. Он расстается с нами, если не с удовлетворением и благодарностью, то, по крайней мере, без недоброжелательности – он забыл про то, что заплатил за продолжительное время, а врач получает то, что ему, по здравому смыслу, причитается, и это накапливается, без досады со стороны пациента, в кошельке врача» [14].   "Ганеман назвал потенции, которые были произведены по новому способу, Médicaments au globule, в отличие от Médicaments à la goutte, которые были получены с использованием более ранней системы потенций и которые он записывал римскими цифрами. Для новых лекарственных препаратов в виде глобул он использовал арабские цифры с маленькими кружочками рядом (1, 2, 3, 5 и т.д.)" (12). Как видно из регистрационных журналов и писем пациентов, большинство пациентов были согласны заплатить столько, сколько требовал Ганеман, что было отнюдь не дешево. Это относится также и к менее состоятельным среди них, которым часто приходилось потратить все свои скудные сбережения, чтобы оплатить необходимый курс гомеопатического лечения, которое не обязательно дешевле, чем аллопатическое лечение, и которое может продолжаться в течение значительного периода времени. Фредерика Лутце, одна из многочисленных пациенток Ганемана, дает понять в одном из своих писем Ганеману, что такие финансовые заботы часто добавляются к горю, испытываемому пациентами: «[...] моя продолжительная болезнь уже стоило мне дорого, и беспокойство о том, как я покрою эти расходы, усиливают тревогу, которая угнетает меня и наполняет меня страхом»[15]. На этом фоне мы видим, каким достижением является то, что в некоторых странах в настоящее время государственное медицинское страхование охватывает, в определенной степени, стоимость гомеопатического лечения, таким образом, с плеч пациентов снимается бремя этого финансового беспокойства. ---------- [1] Ср. письмо Ганемана д-ру Эрнхарду в Мерзебург 24.8.1829 в Richard Haehl, Samuel Hahnemann: sein Leben und Schaffen. 2 vols. Leipzig 1922, II, p. 153. [2] Письмо от 27.5.1841, опубликованное в Martin Stahl, Der Briefwechsel zwischen Samuel Hahnemann und Clemens von Boenninghausen. Heidelberg 1997, p. 137f. [3] Allgemeine Zeitung Homoeopathische (AHZ) 107 (1883), № 11, с. 90. [4] Письмо от 13.5.1832, опубликованное в Stahl, Briefwechsel, p. 57. [5] Письмо от 23.8.1831, опубликованное в Reinhard Hickmann, Das Psorische Leiden der Antonie Volkmann. Edition und Kommentar einer Krankengeschichte aus Hahnemanns Krankenjournalen von 1819-1831. Heidelberg 1996, p. 377. [6] Письмо от 2.9.1831, опубликованное в Hickmann, Leiden, p. 382. [7] Письмо от 28.4.1833, опубликованное в Stahl, Briefwechsel, p. 84. [8] Регистрационный журнал D34, издание Fischbach-Sabel, р. 35. [9] Письмо от 20.6.1832, Institute for the History of Medicine of the Robert Bosch Foundation, Stuttgart (IGM) Archive B 32752. [10] Cр. по этому вопросу мою статью on Paganinis Besuch bei Hahnemann, in: AHZ 237 (1992), S. 191-200. Любовное письмо, которое я нашел в Washington archive, не опубликовано. [11] Ср. письмо от 2.7.1832, IGM Archive B 321745. [12] Регистрационный журнал D34, издание Fischbach-Sabel, p. 203. [13] Franz Hartmann, Aus Hahnemanns Leben [From Hahnemann's Life]. In: AHZ 26 (1844), col. 185. Ср. также Haehl II, p. 152. [14] Published in Haehl II, p. 152f. [15] Письмо от 24.6.1832, IGM Archive B 32795.