Является ли кетогенная диета лечением при диабете типа 2
Майк Ригз
(Перевод Зои Дымент)
Безлекарственный подход может быть лучшим
лечением для одной из самых распространенных в Америке болезней, связанной с
образом жизни.
Диабет типа 2 является одним из самых распространенных и
дорогостоящих хронических заболеваний в Америке. Пациенты часто нуждаются в
наборе лекарств для контроля высокого уровня глюкозы в крови и предотвращения осложнений,
которые возникают через некоторое время, начиная с потери зрения и конечностей
до почечной недостаточности и ишемической болезни сердца, и напрягают ресурсы
пациентов, их семей и системы здравоохранения.
Финансовая ноша для страховых компаний, работодателей, органов
здравоохранения еще более велика. В исследовании,
опубликованном в 2013 году в «Американском журнале профилактической медицины»,
были рассчитаны прямые медицинские затраты на лечение диабета типа 2. Они
составили 124000 долларов для пациентов среднего возраста с этим диагнозом. По
оценке Американской
ассоциации диабета для примерно 30 миллионов американцев, затронутых этой
болезнью, национальные затраты на прямое лечение диабета равны около 176 миллиардов
долларов в год.
Однако в отличие от диабета типа 1, который является
аутоиммунным расстройством, разрушающим клетки, производящие инсулин в
поджелудочной железе, диабет типа 2 является заболеванием образа жизни и,
следовательно, обратим. Со временем люди с диабетом типа 2 могут быть стать
более восприимчивыми к своему собственному инсулину, что, в свою очередь,
позволит их организму эффективно очищать глюкозу от крови без применения
инсулина. Трюк для подавляющего большинства пациентов с диабетом типа 2 так же
прост, как потеря веса («Отношения между ожирением и диабетом имеют такую
взаимозависимость, что был придуман термин «диабесити» (диожирение»)», – писали в 2005 году два исследователя
диабета).
Но этот «трюк» на самом деле довольно тяжелый. Для населения
постоянная потеря веса без бариатрической хирургии практически невозможна.
Исследование,
проведенное организацией Kaiser Permanente в 2014 году, которое рассматривало
случаи нехирургической ремиссии диабета у 122781 пациента, показало, что в
основном этого не происходит. Исследователи
чаще всего говорят, что лишь только пять процентов людей из сбросивших вес без
хирургических операций преуспеют в том, чтобы удержать его в долгосрочной
перспективе.
Теперь компания Virta Health, стартап из Кремниевой долины,
разработала систему модификации образа жизни, которая может изменить маркеры
диабета типа 2. В исследовании, опубликованном в этом месяце, исследователи из «Вирты» обнаружили, что в
течение года им удалось достичь ремиссии симптомов и прекратить прием нескольких
лекарств почти у двухсот пациентов, для чего использовалась «новая метаболическая
непрерывная модель дистанционного лечения».
«Вирта» использует комбинацию кетогенной диеты, которая
включает умеренное потребление жира и белка в сочетании с очень низким
потреблением углеводов, а также частый удаленный контакт с врачом и коучем по
здоровью, чтобы помочь пациентам изменить свой образ жизни и снизить вес тела,
уровень глюкозы в крови и HbA1c (биомаркер диабета). В их февральском
исследовании 94 процента пациентов, входивших в группу с вмешательством, смогли
либо прекратить использование инсулина, либо радикально снизить его дозу, и все
пациенты в группе с вмешательством смогли прекратить принимать противодиабетические
препараты класса сульфонилмочевины, которые увеличивают количество инсулина,
выделяемого поджелудочной железой. Тем временем контрольная группа увеличила
потребление инсулина в течение того же года.
При цене 370 долларов в месяц модель «Вирты» не дешевая, но плата
за год меньше, чем набор лекарств, которые потребляют многие пациенты с
диабетом типа 2. И если модель «Вирты» будет расширена, долгосрочная экономия
на диализе, госпитализации и лечении диабетических язв стопы может быть
огромной. Уже сейчас компания сотрудничает с Университетом Пердью и компанией Нильсен, чтобы предоставить выгоду для
здоровья для сотрудников с диабетом типа 2. Цель компании – обратить к 2025 году вспять диабет у 100
млн. человек.
Недавно я поговорил с Джеймсом МакКартером, руководителем
исследования в «Вирте», о модели лечения в компании и о более широкой
перспективе лечения диабета типа 2. МакКартер получил свою степень по биологии
в Принстоне и степень M.D. и PhD в Вашингтонском
Университете в Сент-Луисе, где он является адъюнкт-профессором в медицинской
школе.
***
Вопрос:
Каждый врач
рекомендует изменение образа жизни в качестве первого курса лечения пациентов с
диабетом типа 2 и преддиабетом. Тем не менее, большинство пациентов попадают на
метформин и, в конечном итоге, на инсулин и некоторые другие лекарства. Врачи,
похоже, только мучатся из-за изменения образа жизни как жизнеспособного лечения.
Есть ли у них веские причины так мучиться?
Джеймс МакКартер:
Я думаю, что эндокринологи и врачи первичного звена имеют основания мучиться, и
я видел, что изменение образа жизни часто проваливается. Обычный совет «меньше есть и больше
упражняться» не работает. Люди на время могут ограничить количество потребляемых калорий, но вы
знаете, что случается, когда это ограничение на калории не входит в общую
стратегию, отличную от простого потребления меньшего количества пищи. Вы просто
голодны. Упражняйся, и ты снова проголодаешься. Вы можете бороться с голодом и пищевой
страстью некоторое время, но, в конце концов, сдадитесь. Такое вмешательство в образ жизни
обычно приводит к тому, что люди теряют пару килограммов и набирают их вновь в
течение года.
Упражнения
хороши для общего фитнеса и кое-что дают для поддержки общего здоровья. Но это
не подходящая стратегия для сброса веса.
Вопрос: Итак, вместо
того, чтобы лечить болезнь, пациенты с диабетом и их врачи, в конечном итоге,
лечат симптомы, вместо того чтобы попытаться обратить диабет вспять.
Джеймс МакКартер: Посмотрите
на большое исследование, проведенное в компании «Кайзер» несколько лет назад.
Они увидели, что частота ремиссии диабета типа 2 была значительно ниже 1
процента. Мы видим более 50 процентов. Что вызывает 50-кратное улучшение наших
результатов? Все действительно сводится к двум вещам. Давайте поговорим сначала
о физиологии, а затем об изменении поведения.
Прежде
всего, использование пищевого кетоза в качестве базовой части физиологического подхода
оказывает огромное влияние на способность людей добиваться контроля гликемии,
что приводит к уменьшению количества лекарств, улучшению метаболического здоровья
и снижению веса.
Причина в том, что, в отличие от волевого подхода, когда вы
просто пытаетесь заставить себя меньше есть, использование пищевого кетоза
позволяет вам использовать жир для топлива. Это означает, что у вас есть
энергия, поступающая из жира, хранящегося в теле, и из диетических жиров. В
результате люди, естественно, будут потреблять меньше калорий, потому что они
насыщены.
Мы спрашиваем людей каждый день: «Отметьте по четырехбалльной
шкале, как вы чувствовали голод, пищевую страсть, настроение и энергию. Мы
видим, что, когда люди достигают пищевого кетоза, энергия и настроение растут, а
голод и страсть к какому-то продукту снижаются.
По сути, физиология кетоза служит попутным ветром. Она облегчает
процесс.
Вопрос: Различные виды
диет могут работать почти для всех, по крайней мере, некоторое время. Как вы заставляете
придерживаться этих новых привычек в еде?
MакКартер: Другая
часть нашей модели – коучинг. Число людей, которые могут просто читать книгу с
диетой и выполнять рекомендации без какого-либо мониторинга или коучинга,
невелико. В «Вирте» мы предоставляем пациентам пять вещей:
- . врачам – телемедицину для управления приемом лекарств;
- коуча по здоровью с постоянными ежедневными отношениями один на один, который консультирует по вопросам питания и изменения поведения;
- обучение онлайн;
- биометрическую обратную связь и онлайн-сообщество.
По сути, мы обеспечиваем всю поддерживающую среду, которая
позволяет людям понять, что они делают и почему.
Вопрос: Присутствует ли
дефицит калорий? Похоже, что он нужен для сброса веса, но я предполагаю, что он
будет небольшим, потому что вы, похоже, очень скептически относитесь к проваливающимся
диетам или чрезмерному ограничению калорий. Или кетогенная диета каким-то
образом опровергает требование, что расход калорий должен превышать поступление
калорий?
MакКартер: Вместо
того чтобы измерять калории, мы учим людей контролировать приблизительно
поступление макроэлементов. Грубо говоря, сколько углеводов я потребляю
ежедневно? Сколько белка я получаю ежедневно? Это низкоуглеводная диета с
умеренным содержанием белка.
Мы предлагаем людям вместо тщательного заполнения продуманного
пищевого дневника измерять ежедневно уровень в крови бета-гидроксибутирата. Это
одно из кетоновых тел, и, наблюдая повышение уровня бета-гидроксибутирата, можно
сказать: «О, вы на самом деле на пищевом кетозе, что означает, что вы в
качестве топлива сжигаете жир, чего мы и хотим достичь».
Это не означает, что у вас обязательно есть дефицит калорий,
но, по крайней мере, вы получаете правильную диету и другие аспекты вашего
образа жизни откорректированы таким образом, чтобы поддерживать пищевой кетоз. И
мы также смотрим на уровень глюкозы. Таким образом, мы можем говорить каждый
день, стоите ли вы на правильной дороге или свернули с нее.
Итак, калории
все еще имеют значение. Что вообще происходит, даже если мы не просим
людей подсчитывать калории: во время еды они чувствуют сытость раньше и создают
дефицит. Вместо того чтобы съесть вторую или третью порцию, они говорят после первой
порции: «Черт, вы знаете, я чувствую себя сытым». Они обычно едят меньше,
особенно в первые шесть месяцев.
Вопрос: То есть вместо
цели «Я съем сегодня на 500 калорий меньше, чем это нужно моему организму»,
пациенты сосредоточены на том, чтобы получить правильное соотношение макросов и
проверить свои усилия по анализу кетонов в крови?
МакКартер: Верно,
и это будет другое путешествие для всех. Некоторые люди просто получают кетоны сразу.
Другим потребуется немало недель или даже месяцев, прежде чем они действительно
точно поймут, как это сделать. Одна из ключевых вещей, которую мы поняли, – это
необходимость индивидуализации. Мы хотим, чтобы это работало не только для того,
кто может сам подобрать оптимальный вариант, но и для тех, у кого был диабет в
течение 10 или 20 лет, кто находится на инсулине или других сильных препаратах
для лечения диабета и хочет прекратить принимать его. Метод должен работать для
родителей, для делового путешественника, для того, кто работает в ночную смену.
Он должен работать на разных этнических кухнях; он должен работать при различных
диетических ограничениях.
Для этого мы используем наше программное обеспечение и для
этого трудятся наши коучи по здоровью. Мы вносим изменения, которые работают
для конкретных людей.
Вопрос: По вашему мнению,
где находится остальная часть медицинского сообщества относительно использования
низкоуглеводной диеты для снижения веса? В области науки о питании все еще
ведутся дебаты по поводу диетического жира.
МакКартер:
Традиционный здравый смысл несколько изменился. Многие врачи описывают
кетогенную диету как эффективное средство для потери веса, но большинство из
них считает, что это краткосрочная мера и такой диеты сложно придерживаться. Многие
беспокоятся о диетическом жире. Существует растущее движение, которое придерживается
статуса-кво. Хотя число врачей, которые рекомендуют для снижения веса и
метаболического здоровья придерживаться низкоуглеводного подхода по-прежнему
ограничено, оно быстро растет. Например, международная петиция [составленная
доктором Сарой Хэлберг из «Вирты» и Университетом здоровья штата Индиана] в
защиту доктора Тима Ноукса на прошлой неделе собрала почти 35000 подписей, и
среди подписавших много врачей и медицинских специалистов. [Редактор: Тим Ноукс – южноафриканский врач, который в числе первых начал
исследование низкоуглеводной диеты с высоким содержанием жиров для лечения
диабета типа 2. Совет медицинских профессий Южной Африки пытается отменить
медицинскую лицензию Ноукса, потому что он сказал женщине в Твиттере, что она
может кормить своего ребенка такой диетой, когда ребенок перестал получать грудное
вскармливание.]
Мы обнаружили, что стоит нам начать заботиться о пациенте,
их врач первичной помощи, который вначале настроен скептически, быстро
превращается в сторонника, видя полученные результаты и на основе изучения
поддерживающей научной литературы, которую мы предоставляем пациентам и врачам.
Вопрос: Похоже, что
возможность организовать такой коучинг и дистанционное руководство – это то,
что сделает эту модель масштабируемой для «Вирты» и любого человека, который
захочет помочь большому количеству людей внести изменения в их образ жизни.
Потому что если каждому нужно было бы связаться с кем-то, кто живет рядом, это
движение быстро бы погасло.
Джим: Вы
совершенно правы. Метод не работает без технологий и возможности обеспечить то,
что мы называем непрерывным дистанционным обслуживанием. Мы действительно
протестировали метод в нашем клиническом исследовании. Из 262 человек с
диабетом типа 2, которые находились в группе с вмешательством, половина
получала все отдаленно: врач, коуч по здоровью, обучение и т.п.
Другая половина получила все то же дистанционно, но также
приходила лично в класс с 10-20 другими людьми и занималась с коучем по
здоровью в нашей клинике. Первоначально это было раз в неделю, а затем, со
временем, реже. Результаты между группой при клинике и группой дистанционного лечения
были статистически неразличимы.
Вопрос: Большая часть
моей собственной потери веса была самостоятельной, но я недавно подписался на
дистанционное коучинговое обслуживание с ежедневными уроками, чтобы улучшить
свои привычки в еде, и заметил, что сочетание тестов с реальным человеком и
ежедневные уроки на веб-сайте странно привлекательны по причинам, которые не
полностью связаны с содержанием. Я чувствую, что за мной наблюдают, но
по-хорошему.
Джим: Это связано
с тем, что мы структурировали «Вирту» так, что существуют личные отношениями с коучем
один на один. Существуют предварительные клинические исследования, которые
показали, что когда у вас есть такие коучинговые отношения, в отличие от
полностью автоматизированной или полностью самостоятельной программы, люди имеют
больший успех.
Вопрос: Что вы думаете о
том, что некоторые пациенты в вашем исследовании не смогли оторваться от
метформина? Означает ли это, что некоторые аспекты диабета типа 2 на самом деле
необратимы? Или может потребоваться больше времени, чтобы обратить вспять
симптомы, которые лечит метформин?
Джим: Позвольте чуть
подробней остановиться на лекарствах и, в том числе, на метформине. Прежде
всего, следует отметить, что лекарственное снижение уровня глюкозы в крови
является симптоматическим общим улучшением метаболического здоровья.
Бывают такие лекарства от диабета типа 2, которые можно
сразу перестать принимать, но некоторые нужно продолжать принимать какое-то
время. Во-первых, мы хотим избежать гипогликемических событий, которые
вызываются низким уровнем сахара в крови. Если вы находитесь на мощных
гипогликемических препаратах, которые понижают уровень сахара в крови, таких
как сульфонилмочевина и инсулин, и, вдобавок, придерживаетесь диеты с ограничением
на углеводы, это приведет к низкому уровню сахара в крови. Поэтому вначале мы
очень решительно удаляем сульфонилмочевину. Полностью это происходит в нашем
испытании в течение первых трех месяцев.
После этого мы решительно снижали количество применяемого инсулина,
за три месяца срезая его на половину, а еще около половины пациентов оставили
еще меньше инсулина. Девяносто четыре процента людей из группы с вмешательством
смогли либо сократить использование инсулина, либо вообще прекратить его
принимать.
Однако обычно мы не уменьшаем или не резко уменьшаем
метформин. Дело в том, что он, как правило, хорошо переносится, недорог, и есть
все больше доказательств того, что он эффективен в преддиабете. Американская
ассоциация диабета теперь рекомендует метформин для людей с преддиабетом, чтобы
предотвратить развитие диабета, и есть также новые свидетельства того, что он
может обладать некоторыми другими преимуществами, в том числе способствует
долголетию.
Таким образом, имеются основания не менять использование
метформина, если он хорошо переносится. Наше определение обратимости диабета заключается
в том, что пациенты контролируют гликемию, а это означает, что они снизили
уровень гемоглобина A1C ниже 6,5 – порог диабета – без лекарств от диабета,
отличных от метформина.
Вопрос: Хронические
заболевания требуют десятилетий дорогостоящего лечения, поэтому эффективная
модификация образа жизни может спасти плательщиков, будь то страховые компании,
пациенты или работодатели, от затрат в тысячи долларов в год на одного человека.
Можете ли вы немного рассказать о потенциале лечения больных диабетом в «Вирте»
и о том, какой удар ей следует ожидать?
МакКартер: Нужно
сделать многое, поэтому я не беспокоюсь о том, что произойдет со многими
действующими игроками. Например, в Соединенных Штатах недостаточно эндокринологов,
чтобы лечить всех людей с диабетом типа 2. Если «Вирта» будет успешной со
временем, возможно, это позволит эндокринологам, особенно хорошо подготовленным,
сосредоточиться на более сложных заболеваниях, таких, как диабет типа 1 и
другие чрезвычайно сложные эндокринные расстройства.
Что касается фармацевтической промышленности, там много
болезней, с которыми нужно справляться. Есть также люди, для которых
предлагаемые нами изменения поведения не подходят. Это не значит, что мы рассчитываем
на 100-процентное принятие. С течением времени это фармация будет разрушаться, но
она приспособится.
Вопрос: Значит, не стоит
так решительно заявлять, что одна вещь будет работать для всех или что новый
эффективный вариант лечения перевернет все за одну ночь?
МакКартер: Чтобы
понять, как приспосабливается промышленность, можно оглянуться назад, в конец
1970-х годов, когда появились диетические рекомендации относительно продуктов с
низким содержанием жиров. Вы можете видеть, что в течение примерно пяти лет
пищевая промышленность выставила тысячи продуктов, из которых они просто удаляли
жир и заменили его на сахар и крахмал. Это, вероятно, не принесло пользы
потребителям, но показало скорость, с которой эта отрасль может реагировать.
Вопрос: Пищевая
промышленность, похоже, сейчас вновь меняется. Я с восхищением заметил, что на
тонне продуктов теперь рекламируется на упаковке содержание белка, подобно тому,
как они использовали ранее для рекламы низкое содержание жира в продуктах.
МакКартер: Да,
люди сосредоточились на белке. В ближайшие пять лет, я думаю, вы увидите
возврат к идее, что жиры могут быть полезными. Вместо заявления, что продукт
нежирный, начнут, я думаю, рекламировать продукты с высоким содержанием жира.
Вопрос: Мне кажется,
такое время еще далеко, хотя возможно, что не очень далеко. Количество
продуктов и рецептов, которые включают чиа, кокосовый орех и миндаль
значительно возросло. Все это очень жирные, вкусные и, таким образом,
насыщающие продукты. Кажется, что следующим логическим шагом производителей должно
стать более конкретное объяснение того, почему они считают эти продукты
полезными для нас.
МакКартер: Пару
лет назад появился отчет Credit Suisse,
где они в основном предсказали все это. Это был своего рода отраслевой отчет, в
котором говорилось, что жир является маркетинговым инструментом.
Вопрос: Инструмент
здравоохранения, который может быть масштабируемым, и масштабирование
инструмента здравоохранения – это две различные проблемы. Как масштабирует свой
инструмент «Вирта»?
МакКартер: С коммерческой
точки зрения наша цель – сделать этот инструмент доступным, в том числе и по
стоимости, для каждого и всегда. Для того чтобы вначале прорваться, мы
сосредоточились на работодателях. Оплачивающие страховку работодатели следят
тщательно за своими расходами. Мы можем пойти к такому работодателю и сказать:
«Эй, работайте с нами, чтобы ваши люди с диабетом типа 2 присоединились к
клинике «Вирта» и обратили болезнь вспять». Мы рискнули потратить на такой
подход немалую сумму денег. Нам важны результаты, потому что если нам не
удастся обратить вспять диабет типа 2, нам не заплатят.
Вопрос: Есть ли у «Вирты»
возможность следить за участниками исследования после 12-месячного срока? Исследование
в «Кайзер», о котором вы говорили, охватывает довольно длительный горизонт, и я
знаю, что исследователи ожирения любят указывать, что возврат веса становится
более вероятным с каждым годом.
МакКартер: Совершенно
верно. Исследование «Вирта-IUH» (см. список клиническихисследований) было первоначально
разработано сроком на два года и недавно было расширено на срок до 5 лет. Вы можете
прочитать описание в нашем блоге. Мы опубликуем двухлетние и пятилетние результаты. Мы также следим за нашими
коммерческими пациентами в течение длительного времени, и вскоре их станет
больше. Долгосрочное мнение очень важно.
***
Комментариев нет:
Отправить комментарий