Как в США одобряются новые лекарства (статья в JAMA)

В Журнале американской медицинской ассоциации появилась статья о том, как новые лекарства принимаются контролирующей организацией и выходят на рынок. Здесь я приведу перевод абстракта к статье и добавлю пару слов об остальном. 

  http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1817794

  JAMA. 2014;311(4):368-377. doi:10.1001/jama.2013.282034.

Клинические проверки доказательств, на основании которых Управление по контролю качества  пищевых продуктов и лекарственных средств  США (FDA) одобряет новые терапевтические средства.  

Nicholas S. Downing; Jenerius A. Aminawun,; Nilay D. Shah; Harlan M. Krumholz; Joseph S. Ross.

Абстракт

Значимость. Многие пациенты и врачи предполагают, что безопасность и эффективность новых одобренных терапевтических средств хорошо установлена, однако ранее не проводилось научных исследований того, насколько надежны результаты клинических испытаний, на основании которых принимается решение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) об одобрении новых лекарств.

Цели. Охарактеризовать основные испытания эффективности (клинические испытания, которые служат основой для принятия лекарств FDA) для вновь утверждаемых терапевтических средств.

Дизайн и методы. Перекрестный анализ, использующий общедоступные документы FDA о новых  терапевтических средствах, одобренных в 2005-2012 годах.

Основные результаты и мероприятия. Основные испытания были классифицированы в соответствии со следующими характеристиками: рандомизированные, слепые, сравнительные, до клинической конечной точки. Суррогатные результаты определялись в конечной точке, с использованием биомаркеров, которые, как ожидалось, предсказывали клиническую пользу.  Были учтены такие характеристики, как число пациентов, участвовавших в испытании, продолжительность исследования, процент участия в испытании до конца.

Результаты. Между 2005 и 2012 годами  FDA одобрил 188 новых терапевтических средств  для 206 показаний на основе 448 ключевых испытаний эффективности. Среднее число ключевых исследований на показание – 2 (межквартильный интервал  1-2,5), хотя 74 показания (36,8%) были утверждены на основе одного основного исследования. Почти все исследования были рандомизированными (89,3% [95% ДИ 86,4% -92,2%]), двойными  слепыми (79,5% [95% ДИ, -83,2 75,7%%]) и использовали активную контрольную группу или группу плацебо  (87,1 % [95% ДИ, -90,2 83,9%%]). Среднее число пациентов на одно показание было  760 (межквартильный, 270-1550). По крайней мере, 1 основное испытание длительностью 6 месяцев или более поддержало  68 показаний (33,8% [95% ДИ, 27.2% -40,4%]). На основании исследований с суррогатными конечными точками были одобрены лекарства  для  91 показания (45,3% [95% ДИ, -52,2 38,3%%]), на основе клинических результатов  – для  67 показаний (33,3% [95% ДИ, 26,8% - 39,9%]) и на основе клинической шкалы – для 36 (17,9% [95% ДИ, -23,3 12,6%%]). Испытания отличались лечебными характеристиками и показаниями, например,  терапевтической областью, ожидаемой  продолжительностью лечения, юридическим статусом  и ускоренным одобрением.

Выводы и актуальность. Качество доказательств, полученных в клинических испытаниях, которые использовались  FDA в качестве основы для одобрения новых терапевтических средств,широко варьировалось  по показаниям. Это изменение имеет важные последствия для пациентов и врачей, когда  они принимают решения об использовании новых одобренных терапевтических средств.

Одобрение препарата в FDA означает, что  продукт является безопасным и эффективным. Опрос в интернете на достаточно большой выборке – 4316 взрослых из США – показал, что 39% респондентов полагают,  что FDA одобряет только "чрезвычайно эффективные" лекарства, а  25% – только «лекарства без серьезных побочных эффектов».  Некоторые врачи делали такие же  предположения об эффективности и безопасности, ожидая, что пациенты могут извлечь выгоду из вновь утвержденных средств.

Обзор FDA новых лекарств основывается  на  Федеральном акте о продуктах питания, лекарствах и косметических средствах, который требует для определения эффективности "адекватных и хорошо контролируемых исследований".  Руководство FDA предполагает, что производители лекарств проведут, по крайней мере, 2 испытания, каждое  из которых обеспечивает независимое  доказательства эффективности – такие исследования  известны как "ключевые" исследования эффективности, но Управление также подразумевает гибкость при описании обстоятельств, при которых одного исследования  может быть достаточно для одобрения средства.  Кроме того, в некоторых случаях  FDA предоставляет письменное руководство по проектированию ключевого испытания  эффективности, включающее  дизайн исследования, например, определение выборки и контрольной группы, и может дать дополнительные указания на  совещаниях с индивидуальным спонсором. Например, для терапевтических средств, принимаемых по ускоренной процедуре, как в случае лекарств, нацеленных на лечение угрожающих жизни болезней,  FDA разрешает использовать в пилотных исследованиях суррогатные конечные точки,  которые "с достаточной вероятностью" предсказывают  клиническую пользу.

Клинические результаты исследований, имеющиеся на момент утверждения препарата, имеют важные последствия: после обнародования эти данные представляют собой единственный источник информации, доступный пациентам  и их врачам, когда они решают, использовать ли вновь утвержденный препарат. Тем не менее, гибкие стандарты утверждения лекарств  приводят к тому,  что  некоторые терапевтические средства  утверждаются  FDA на основании многочисленных строго спланированных клинических испытаний,  в другие –  на основе меньшего количества или менее надежных исследований, что  приводит к различным уровням уверенности о рисках и преимуществах нового утвержденного препарата. Соответственно, авторы исследования стремились  систематически изучить этот вопрос, оценивая силу клинических испытаний доказательств, подтверждающих решения FDA о  новых терапевтических средствах – фармакологических и биологических, одобренных между 2005 и 2012 годами, и охарактеризовали  основные черты ключевых  испытаний эффективности, такие,  как размер выборки для испытания,  дизайн, продолжительность и конечные точки.

(Я здесь опускаю некоторые подробности исследования – интересующиеся могут посмотреть в оригинале).

 

В описании метода исследования отмечается, что в испытаниях действие острых лекарств прослеживалось менее месяца, промежуточных - 1-2 года, хронических – в течение более 2 лет. Почти половина лекарств касалась трех основных областей: примерно 20% лекарств предназначалось для лечения рака, 14% для лечения инфекционных болезней и 11% – кардиоваскулярные болезни, диабет, гипергликемия. Большинство лекарств от рака были одобрены на основе всего одного испытания.

Далее идет раздел «Обсуждение». Коротко опишу. Хотя двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые испытания признаются золотым стандартом, в некоторых случаях, когда болезни угрожают жизни, например, при раке, FDA предлагает свои методы ускоренной проверки лекарств. В половине испытаний используются суррогатные конечные точки, например, определенные показатели при диабете или гепатите С. Далее предполагается, что результат экстраполируется. Большинство исследований лечения хронических болезней длилось меньше года, что существенно снижает достоверность долгосрочной эффективности и безопасности. В обсуждении  отмечается, что комплексную оценку эффективности и безопасности лекарства сложно сделать в  небольших пилотных испытаниях, поэтому необходимы исследования лекарства в течение всего периода его нахождения на рынке. Предлагается, чтобы FDA ввело градацию лекарств в зависимости от пройденных ими испытаний, то есть, чтобы можно было лекарства, прошедшие более полные и надежные испытания, отличить от лекарств менее надежных. 

Нужны переводы с английского для вашего сайта - обращайтесь dymentz@list.ru