Диагностика. Ричард Московиц

Оригинал здлесь: https://hpathy.com/homeopathy-papers/diagnosis/

Перевод Зои Дымент 

Доктор Ричард Московиц исследует, как обычная медицина определяет болезнь и почему это может привести к ненужному и даже опасному лечению.

Доктор Ричард Московиц 

Искусство выхаживания больных обязательно использует как субъективные, так и объективные способы познания и выходит за рамки простого сбора информации и оказания лечения, которое может не сработать, если даже выбрано должным образом, пока для пациентов не будут созданы соответствующие условия и исцеляющие отношения.

Всё, что мы можем сделать для людей, пораженных болью, страданиями и инвалидностью, - это стремиться создать доверительные отношения между профессионалами и друзьями пациентов и их близкими, чтобы помочь им понять, что с ними происходит, создать работающую мифологию их недуга, найти и пройти через безопасный проход и представить себе жизнь за ее пределами, если это возможно.

Но нам всегда нужно постоянно спрашивать себя, насколько хорошо врачи достигают этих целей и насколько точно наши слова и действия от их имени отражают то, что на самом деле чувствуют наши пациенты и что их беспокоит. Как и мои коллеги-аллопаты, я под термином «болезнь» подразумеваю то, на что на самом деле жалуются люди, включая как конкретные симптомы, так и общее недомогание, побуждающее их искать или избегать нашей помощи; и я также согласен с тем, что эти чувственные жалобы не могут охватить всю степень их состояния. Итак, чтобы попытаться понять болезнь в целом, мы должны сначала решить, откуда мы знаем, что кто-то действительно болен.

Это ни в коем случае не глупый или риторический вопрос, поскольку, если мы условимся, что болезнь — это исключительно или в первую очередь ощущение или субъективное осознание того, что мы больны, мы игнорируем очевидную возможность того, что пациент, врач или они оба могут заблуждаться, что они могут либо не заметить серьезной проблемы, которая не достигла своего полного развития, либо просто подозревают или опасаются болезни, которая не материализуется, как у наших ипохондриков, которые продолжают воображать себе самое худшее, даже когда дальше ничего не происходит и не появляются никакие доказательства болезни.

Если мы предположим, с другой стороны, что адекватное определение должно основываться на чисто объективных данных, то мы еще более склонны впасть в противоположную ошибку, выделив, скажем, ненормальный, но безвредный вариант, с которым больной жил счастливо в течение многих лет или даже десятилетий, и, возможно, он никогда не будет беспокоить его в будущем.

Очевидным решением было бы постулировать, что болезнь должна включать в себя оба элемента: внутреннее осознание плохого самочувствия в сочетании с некоторым явным вмешательством в нормальное функционирование, которое может быть засвидетельствовано другими наблюдателями или даже засвидетельствовано каким-то микроскопическим или химическим отклонением за пределами восприятия органами чувств. 

Но современная медицина, насколько это возможно, последовательно отдает предпочтение объективному словарю «болезни» как более эффективной и управляемой замене неизбежно неточных, субъективных и личных проявлений болезни, насколько это возможно. Сведение недомогания к болезни позволяет современным врачам уйти от метафизического вопроса о том, действительно ли человек болен, к практической задаче организации множества форм и проявлений аномалий, дисфункций и страданий в таксономию, которая помогает как в диагностике, так и в лечении. 

После нескольких заметных попыток в древние времена, таких как греко-римские теории четырех дош, трехчастная индуистская или аюрведическая система, пятиэлементные меры урегулирования  в Китае, Японии и Тибете, а также бесчисленное множество разнообразных устных традиций племенной и народной медицины, многие из которых все еще применяются, концепция болезни в современной западной медицине является одновременно модернистской и радикально отличной от всех этих старых концепций.

Диагностический процесс, посредством которого живых пациентов приписывают к абстрактным патологическим категориям, преднамеренно игнорирует или преуменьшает то, как они субъективно себя чувствуют и даже объективно функционируют в соответствии с их собственными личными критериями, в пользу таких ассоциированных клеточных и органных морфологий и статистических средних значений, которые позволяют объективно сравнивать с другими, имеющими такую же патологию. 

Из этой формулировки становится понятным, что важнейшие жизненные решения, такие как операция, лучевая терапия или лекарственная терапия, регулярно принимаются на основе рентгеновских теней, химических аномалий и того, как клетки, взятые в результате биопсии, выглядят под микроскопом, несмотря на непостоянную корреляцию между результатами многих тестов и тем, насколько хорошо или плохо тот или иной пациент чувствует себя или функционирует либо к моменту тестов, либо позже.

Уже отказавшись от «жизненной силы» или единого жизненного принципа прошлых веков, современная парадигма предпочитает ограниченное, но более точное единство отдельных «болезненных процессов», таких как рак, гипертония и туберкулез, которые могут быть определены исключительно на основе объективных, поддающихся измерению аномалий: раковых клеток, высокого кровяного давления и бацилл туберкулеза и, таким образом, диагностируются и изучаются абстрактно, как взаимосвязанные последовательности физико-химических причин и следствий, совершенно независимо от пациентов, у которых они проявляются.

Затем такие патологические «сущности» можно использовать для группировки и, в конечном счете, объяснения клинических признаков и симптомов, поскольку диагностические аномалии естественным образом вызывают их, например, головная боль и неврологический дефицит в случае опухолей головного мозга, сердечные заболевания и инсульт при гипертонии или кашель и кровохарканье при туберкулезе.

Эта элегантная ловкость рук до сих пор широко прославляется в еженедельных или ежемесячных ритуалах «Больших раундов», ранее известных как "Клинико-патологическая конференция", или КПК, на которых изучается история болезни, физическое обследование и лабораторные анализы конкретного пациента, все просматривается и обсуждается лечащим врачом (врачами), чтобы объяснить, как был поставлен клинический диагноз, а затем он подтверждается или опровергается патологоанатомом, который доводит обсуждение до кульминации с помощью серии анатомических и микроскопических изображений хирургического или аутопсийного образца с долгожданным сообщение о том, что действительно было у пациента.

Скрытая цель этих упражнений состоит в том, чтобы поддержать окончательный авторитет процесса болезни как наиболее точной версии основного состояния пациента, какими бы ни были клинические признаки и симптомы, и, таким образом, во всех отношениях превосходящей их по объяснительной ценности.

Как правило, ход рассуждений идет в обратном направлении, от признаков и симптомов пациента к патогномоничным особенностям известного болезненного процесса, которые приводят нас к анатомическим структурам или биохимическим путям в состоянии дисфункциональном, как делают вывод сантехник и автомеханик о неисправном счетчике, клапане или трубе на основании неисправной работы, а затем находит причину в закрытой системе, созданной человеком.

Незаменимый инструмент клинической практики, отнесение болезней к абстрактным категориям болезней, позволяет блестяще диагностировать острые заболевания и травмы, такие как сердечный приступ, инсульт, пневмония, желтая лихорадка, язва желудка, аппендицит, перелом, растяжение мышц и т. д., выявляя, подтверждая и в значительной степени объясняя болезни и дискомфорт, с которыми на самом деле сталкиваются пациенты.

Поскольку они, как правило, демонстрируют последовательное естественное течение во всем диапазоне различных возможных реакций на них, эти патологические «сущности» также дают приблизительный стандарт или среднее значение, относительно которого можно соизмерять вариации тяжести, продолжительности, клинического течения, и прогноз и исход оцениваются и даже прогнозируются с достаточной точностью.

Затем этот постоянно растущий объем клинического опыта может быть предложен пациенту в качестве модели исцеляющей работы, которую еще предстоит выполнить, а также того, чего ожидать в будущем. Дальнейшее доказательство релевантности и точности этих диагностических категорий заключается в удивительно высокой степени соответствия между клиническими и патологическими данными, как показано в только что описанных Больших раунлдах или ритуале КПК. 

Примерно то же самое можно сказать и о подострых и перемежающихся состояниях, таких как ревматизм, плеврит, нефрит, мигрень, радикулит, астма, малярия и т. п., даже если впоследствии остаются хронические следы этих болезней, поскольку как их определяющие признаки, так и наиважнейшие опасения пациента по-прежнему относятся к острому эпизоду или обострению, в котором субъективные и объективные элементы снова довольно близко совпадают, и, таким образом, побуждают к более глубокому пониманию.

Другими словами, их также можно справедливо назвать «болезнями» в современном смысле, именно потому, что они также являются недугами, при которых признаки и симптомы пациента могут быть поняты и, по крайней мере, частично объяснены как патологические механизмы, которые, в свою очередь, были объяснены путем наблюдения и эксперимента.

При относительно четко определенных заболеваниях такого рода жизненный опыт пациента остается отличным от патологического знания, которое было приобретено для его объяснения, и продолжает существовать бок о бок с ним, так что перспектива «болезни», которая в равной степени применима ко всем пациентам с одним и тем же диагнозом, и перспектива «недуга», которая ищет те черты, которые свойственны и характерны для каждого человека, имеют тенденцию дополнять и обогащать друг друга, достигать оптимального «соответствия», как это прекрасно описано Кэтрин Монтгомери Хантер:

"Начните с этого 

Задача врача состоит в том, чтобы осмыслить историю пациента в общепринятых терминах и понятиях научного мира. Тем не менее два нарратива, рассказ врача и рассказ пациента, продолжают существовать бок о бок.

Хотя история пациента содержится в истории врача и разъясняется ею, она не заменяется им. Эти два рассказа не являются простым переводом друг друга. Они несоизмеримы: ни один из них не может быть понят или просто сведен к терминам другого.

Медицинская интерпретация истории пациента имеет огромную силу для исцеления. Так как болень находится в социальной Вселенной, диагноз облегчает страдание сам по себе, а также в качестве руководства, которое он обеспечивает для терапевтического действия. Как и всякой силой, ею нужно пользоваться с осторожностью".

Диагностика при отсутствии болезни 

Как при диагностике, так и во время лечения, успешные практики учатся использовать обе эти точки зрения идиоматически и синергетически в каждом конкретном случае. Но модель «болезни» становится обманчивой и даже потенциально опасной, когда у пациента нет симптомов, и он приходит на рутинную «проверку» для выявления следов или предвестников болезни на ранней стадии, как правило, с помощью лабораторных отклонений, которые еще не выявлены, незаметны для пациента, но статистически связаны с явными заболеваниями в будущем.

Классическим примером последнего является «эссенциальная» гипертензия, аномально высокое значение артериального давления без какой-либо органной патологии, чисто статистическая аномалия, основанная на показаниях выше заданного нормального диапазона и исследованиях, связывающих их с более высокими показателями инсульта, приступов сердечно-сосудистых заболеваний и сердечной недостаточности спустя годы и даже десятилетия.

Точно так же, как считается, что современные болезни отличаются от здоровья только степенью тяжести, новые исследования продолжают опускать это порог все ниже и ниже, вплоть до того момента, когда редакционная статья 2008 года в New England Journal of Medicine была опасно близка к тому, чтобы рекомендовать медикаментозное лечение крови на протяжении всей жизни при  давлении 115/75 или выше, -  уровень, ранее считавшийся оптимальным, который затрагивает более половины всего взрослого населения.

Такие расплывчатые, неопределенные, долговременные диагностические категории, которым не хватает точного определения, простирающиеся далеко в будущее и связанные с болезнью чисто статистически, тем не менее широко принимаются как врачами, так и пациентами в качестве основания для длительной медикаментозной терапии. Это иллюстрируют то, что некоторые клиницисты и философы называют эффектом «ноцебо» - тенденцию простого присвоения такого диагноза для того, чтобы причинить боль и вред пациентам за счет импринтинга страха и ожидания развития серьезной болезни в будущем и предоставления убедительного обоснования для лечения с помощью сильнодействующих и опасных лекарств в течение десятилетий, если не всю жизнь. 

Именно такой профилактический осмотр уже давно стал основным направлением и смыслом обычного «ежегодного медосмотра», который, по сути, представляет собой рыболовную экспедицию, в ходе которой врачи проходят тренировку и должны проводить тщательный, с головы до пят, поиск малейших следов, намеков и предвестников диагностируемой патологии, как настоящей, так и будущей. Такое раннее обнаружение до сих пор высоко ценится как передовой край медицинского предприятия, несмотря на основные теоретические и практические дилеммы, лежащие в его основе.

Одной из распространенных и практически неразрешимых проблем является субъективная предвзятость, которая усложняет интерпретацию многих таких тестов. Одно ретроспективное исследование маммограмм у женщин, которым ранее была сделана биопсия и у которых был диагностирован рак молочной железы, выявило большие различия в слепых показаниях сертифицированных радиологов и их рекомендаций по дальнейшему обследованию, которых было достаточно, чтобы поставить под сомнение эффективность процедуры как инструмента для выявления рака молочной железы и его предвестников.

Для 150 женщин, у которых уже был диагностирован рак, положительные показания рентгенологов варьировались от 74% до 96% от общего числа, расхождение почти в одну четверть, в зависимости от рентгенолога, в то время как для 123 женщин, у которых не развился рак, их отрицательные показания колебались от 11% до 65%.

Не менее распространенными, важными и трудными для предотвращения являются теоретические ошибки, присущие концепции теста, такие как значительная вероятность того, что то, что он измеряет, является нормальным вариантом, безвредным, нерелевантным или вводящим в заблуждение в качестве предиктора серьезного заболевания.

Та же широко распространенная безотлагательность раннего выявления рака молочной железы снова представляет собой поразительный пример, основанный на традиционном обследовании молочной железы и идентификации «фиброзно-кистозной болезни» как предракового поражения, заслуживающего биопсии и тщательного наблюдения.

Это обоснование было окончательно дискредитировано Сьюзен Лав, уважаемым хирургом молочной железы, которая продемонстрировала, что аномалия представляет собой всего лишь узловатость, находящуюся под гормональным контролем, обнаруживаемую в основном у здоровых женщин, а не риск развития рака груди.

Более того, фактическим фактором риска, который она обнаружила, была предыдущая биопсия молочной железы, независимо от того, почему она была сделана или что она показала, просто преувеличивая и без того имеющиеся значительные опасения как пациентов, так и их врачей, тем самым нанося ущерб их последующим показаниям и увеличивая уже большое число ложноположительных диагнозов у женщин, которые не были больны и, возможно, никогда не заболели бы, если бы биопсия не была им сделана. 

Аналогичная загадка затмевает споры о раке предстательной железы, который определяется микроскопическими изменениями, развивающимися  в конечном итоге почти у всех взрослых мужчин, если они проживут достаточно долго, и в подавляющем большинстве случаев не вызывающими симптомов, функциональных нарушений, то есть не имеющими никакого клинического значения. 

Тем не менее, это большая проблема для воображения, потому что некоторые люди серьезно заболеют и умрут от этого, так как почти все боятся страданий и смерти, а никто не знает и не может знать, кто заболеет, кто выздоровеет, кто будет жить, а кого будет установлен этот диагноз. Разрешение этих неразрешимых дилемм является достойной миссией теста на простат-специфический антиген или ПСА, который измеряет гликопротеин в семенной жидкости, секретируемой предстательной железой и в некоторой степенри попадающей в кровь. Тест этот используется для выявления рака предстательной железы в его начальной стадии, самой ранней и, по-видимому, наиболее излечимой. 

Уровень ПСА существенно повышается с возрастом, после эякуляции, при доброкачественной гипертрофии предстательной железы и простатите и имеет тенденцию к снижению параллельно со снижением уровня тестостерона, а также значительно колеблется изо дня в день в нормальной жизни.

Согласно Руководству Гарвардской медицинской школы по мужскому здоровью, уровень в крови 0-4 нг. на 1 мл. обычно считается нормальным, уровень 4-10 нг. как «пограничный», а выше 10 нг. как однозначно ненормальный.

Но эти, казалось бы, точные пороговые значения также оказались произвольными и неточными, без четкой или фиксированной границы между клинически незначимыми уровнями и теми, которые сопровождают или предсказывают серьезное заболевание, а также включают неизбежный процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Как и в случае с маммографией, биопсией молочной железы, кровяным давлением, холестерином и многими другими подобными тестами, чистый эффект регулярного профилактического скрининга на конкретные заболевания часто представляет собой просто все более и более ипохондрические версии той же основной дилеммы, с которой мы начали.

Всегда во имя большей точности, ПСА четко измеряет что-то, имеющее отношение к функции простаты, но в конце концов мы с ним зависаем в ненадежном положении.  Опять же, наш подлинный страх, сомнение и неуверенность подталкиваются и растут под вдиянием все большего числа тестов и процедур из-за нашей навязчивой потребности и стремления диагностировать как можно больше болезней и аномалий, насколько это возможно, до фактического заболевания, и независимо от высокой вероятности того, что они никогда не материализуются или вообще не превратятся в реальные проблемы со здоровьем. 

Эта и без того запутанная проблема затем еще больше усугубляется противоположным опытом: скрининг на субклинические аномалии иногда может спасти жизнь, поскольку предотвращает или, по крайней мере, отсрочивает смерть, которая наверняка наступила бы, если бы этого скрининга не было. Именно такая пациентка пришла ко мне несколько лет назад, мать-одиночка лет тридцати с двумя маленькими детьми, которая была моей пациенткой в течение нескольких лет, и пришла совершенно обезумевшей и безудержно рыдающей после того, как обычный мазок Папаниколау обнаружил большое количество того, что ее гинеколог назвал «крайне аномальными и подозрительными клетками», для чего он рекомендовал радикальную гистерэктомию, хотя она чувствовала себя совершенно хорошо, не имела других жалоб или симптомов, а УЗИ, кольпоскопия и биопсия эндометрия не обнаружили локализованную опухолевую массу.

Проконсультировавшись по моей просьбе с другим гинекологом, чтобы получить второе мнение, она узнала, что в оригинальном мазке Папаниколау на самом деле было написано «аденокарцинома неопределенного типа», что объясняло, почему требовались немедленные действия и почему первый врач солгал, что у нее нет рака, но настоятельно настаивал на операции как на 100% эффективном способе предотвратить его почти наверняка в будущем, и, таким образом, пообещал ей больше, чем он мог надежно сделать, чтобы убедить ее принять лучшее, что он или кто-либо еще, кого он знал, мог предложить.

В этих обстоятельствах все заинтересованные стороны, два ее специалиста, сама пациентка и даже я, несмотря на все, что я только что сказал, приняли предварительную истину этого отчета как означающую очень высокую вероятность неминуемой, опасной для жизни болезни, и согласились с необходимостью срочного активного и своевременного вмешательства, чтобы попытаться спасти ее жизнь или, по крайней мере, выиграть для нее как можно больше времени.

Судя по всему, ни у нее, ни у меня не было ни малейшего сомнения в том, что ее диагноз был точен, полезен и действительно неизбежен для нее, какими бы мрачными и ужасными ни были новости, которые он принес, и какими бы уродливыми, если не сказать хуже, были действия, к которым он почти наверняка призывал. 

От ненормальности к болезни

Помимо простого расширения и переопределения аномалий, таких как гипертония, высокий уровень холестерина и т.п., в соответствии с коммерческими приоритетами фармацевтической промышленности, даже нормальные физиологические процессы становятся хорошей добычей, поскольку выявляются новые аномалии, разрабатываются новые лекарства для их исправления и новые «болезни», созданные постфактум в качестве подходящей маркетинговой стратегии для их эксплуатации. 

Классическим примером является эксплуатация менопаузы, начинавшаяся безобидно с кратковременного применения эстрогенов для облегчения приливов и других симптомов, но вскоре прогрессирующая до рентгенологического выявления остеопороза и «остеопении» и, в конечном итоге, до рутинного назначения эстрогенных гормонов в долгосрочной перспективе для миллионов женщин, чтобы предотвратить переломы бедра и позвоночника, сердечно-сосудистые заболевания, слабоумие и другие заболевания среднего и старшего возраста.

Беспрецедентный масштаб этого коммерческого хода и новый диагноз, призванный оправдать его, подтолкнули доктора Лав к написанию еще одного красноречивого возражения «Иногда матушка-природа знает лучше», в котором она осудила переопределение менопаузы Большой фармацевтической компанией как болезни, требующей лечения, и превращение в товар женского жизненного цикла: фармацевтическая промышленность и медицинские работники открыли новое заболевание - менопаузу, или болезнь дефицита эстрогенов.

Женщины с гистерэктомией могут захотеть принимать гормоны до естественного возраста менопаузы, в то время как у других возникают приливы и бессонница, которые требуют лечения. Никто не спорит, что краткосрочное употребление опасно, но делается упор на то, чтобы использовать эти препараты в течение длительного времени, как «профилактику заболеваний».

Американский колледж по гинекологии и акушерству рекомендует каждой женщине в постменопаузе принимать гормоны до конца жизни, если только у нее нет веских причин этого не делать. Менопауза — это не болезнь, а нормальная часть жизни. Женские яичники не закрываются: они продолжают вырабатывать гормоны даже после 80 лет.

В медицине недавно появилось новое определение остеопороза, который когда-то означал только переломы тонких костей пожилых женщин, но теперь определяется как низкая плотность костей. Женщинам рекомендуется пройти тесты на плотность костей, такие как маммография и мазок Папаниколау. В результате у здоровых 50-летних женщин диагностируют остеопороз, хотя в среднем у них не бывает переломов бедра до 79 лет.

Кто-то когда-то сказал, что если вы здоровы, значит, у вас было недостаточно анализов. Нам нужна точная информация, чтобы корыстные люди не продали нам что угодно. Слова доктора Лав оставались без внимания в течение многих лет, пока всплеск рака молочной железы, наконец, не сделал долгосрочную заместительную гормональную терапию немодной. К тому времени промышленность уже производила и продавала целое новое поколение еще более сильнодействующих и опасных лекарств, бифосфонатов, которые, как они утверждали, предотвращали переломы за счет увеличения плотности кости, манипулирования критическим и все еще плохо изученным механизмом формирования костей и метаболизмом кальция и фосфора, в частности, которые влияют и, следовательно, потенциально угрожают структурной целостности организма в целом.

Нерегулируемое, безудержное распространение этих прибыльных диагностических возможностей привело Бернарда Лоуна, известного кардиолога и гуманитарного деятеля, к вопросу о безоговорочной необходимости ранней диагностики и бесконечного умножения вытекающих из нее болезней, поддающихся лечению лекарствами: Медицина распространилась почти на все аспекты человеческого существования, включая состояния, не вызывающие симптомов или ухудшения жизни, но указывающие на потенциальные заболевания в будущем, такие как высокое кровяное давление, уровень сахара в крови, холестерин, остеопороз, полипы толстой кишки, шумы в сердце, сужение сонных артерий, потеря памяти и пребывание на солнце: список постоянно расширяется. Все привязаны к медицинскому истеблишменту с рождения, в результате чего озабочены выживанием, а не проблемой творческой жизни.