Еда как средство профилактики диабета и избавления от него

Оригинальная статья: 
 https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2234?int_source=trendmd&int_medium=trendmd&int_campaign=trendmd

CCBYNC Open access

Analysis Science and Politics of Nutrition

Dietary and nutritional approaches for prevention and management of type 2 diabetes

BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k2234 (Published 13 June 2018) 

 BMJ 2018;361:k2234

1.       Nita G Forouhi, professor1,

2.       Anoop Misra, professor2,

3.       Viswanathan Mohan, professor3,

4.       Roy Taylor, professor4,

5.       William Yancy, director5 6 7

Author affiliations

1.       ¹MRC Epidemiology Unit, University of Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, UK

2.       ²Fortis-C-DOC Centre of Excellence for Diabetes, Metabolic Diseases and Endocrinology, and National Diabetes, Obesity and Cholesterol Foundation, New Delhi, India

3.       ³Dr Mohan’s Diabetes Specialities Centre and Madras Diabetes Research Foundation, Chennai, India

4.       ⁴Magnetic Resonance Centre, Institute of Cellular Medicine, Newcastle University, Newcastle, UK

5.       ⁵Duke University Diet and Fitness Center, Durham, North Carolina, USA

6.       ⁶Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina, USA

7.       ⁷Center for Health Services Research in Primary Care, Department of Veterans Affairs, Durham, North Carolina, USA

 

Диетический и нутрициональный подход к предотвращению диабета второго типа и управлению им 

Проф. Нита Форухи с соавт.

 (Перевод Зои Дымент) 

Нита Г. Форухи с соавт. утверждают, что можно найти общую основу для диетических подходов к профилактике, лечению и возможной ремиссии диабета типа 2.

Диетические факторы первостепенны для профилактики диабета типа 2 и его лечения. Несмотря на прогресс в формулировании диетических рекомендаций, основанных на фактических данных, остаются разногласия и путаница в этом вопросе. В этой статье мы рассмотрим доказательства, относительно которых существует общее мнение, а также существующие сегодня разногласия и неопределенность относительно диетических рекомендаций при диабете типа 2. Какой диетический подход лучший? Возможно ли добиться ремиссии диабета типа 2 за счет изменения образа жизни и поведения или эта болезнь неизбежно вызывает прогрессирующее ухудшение здоровья? Мы также рассматриваем влияние изменений в питании и специфических для населения факторов в глобальном контексте и обсуждаем направления будущих эффективных подходов к диете и питанию для управления диабетом типа 2 и их реализацию.

Почему диета важна, но управлять диабетом с ее помощью сложно

Диабет – одна из крупнейших глобальных проблем общественного здравоохранения: предполагают, что распространение этого заболевания вырастает с 425 миллионов человек в 2017 году до 629 миллионов к 2045 году, что влечет за собой медицинские, социальные и экономические издержки¹. Необходимо срочно принять решения для замедления или уничтожения этой тенденции, в том числе за счет инвестиций в изменяемые факторы, в числе которых диета, физическая активность и вес. В соответствии с Глобальным исследованием бремени болезней, проведенным в 188 странах, диета является ведущим фактором, влияющим на заболеваемость и смертность во всем мире². Важность питания для профилактики диабета типа 2 и его профилактики через воздействие на вес и метаболический контроль очевидна. Однако питание также является одним из самых противоречивых и сложных аспектов управления диабетом типа 2.

Идея пожизненного нахождения на «диете» при хроническом пожизненном состоянии, таком как диабет, может сразу отпугнуть от себя множество людей, потому что знать, что есть и придерживаться максимально подходящего образца питания сложно. Медицинская диетотерапия была создана для того, чтобы руководить питанием на основе систематических фактических данных, и ее эффективность доказана³, но трудности остаются. Хотя большинство руководств по диабету рекомендуют начать фармакотерапию только после попыток изменить образ жизни в направлении питания и физической активности, в целом это не всегда выполняется на практике. 

Большинство врачей не обучены вмешательству в питание, и это является препятствием для консультирования пациентов^{4, 5}. Более того, разговоры с пациентами о питании отнимают много времени. Во многих местах, за пределами специализированных диабетических центров, где имеются подготовленные специалисты по питанию, способные обучать пациентов диетологи и преподаватели, советы по питанию при диабете – это, в лучшем случае, напечатанное меню, выданное пациенту. В условиях нехватки ресурсов, когда диагностируется диабет типа 2, пациент часто выходит из клиники со списком новых лекарств и фактически больше ни с чем. 

Существует обширная вариация в использовании диетических модификаций для лечения диабета 2 типа: например, сообщается, что в Индии как минимум 5-10% пациентов с диабетом типа 2 и 31% в Великобритании, но гораздо меньшая часть пациентов меняет образ жизни, по сравнению с теми, кто получает лекарства от диабета типа 2⁷. Несмотря на то, что существуют системы для регистрации и мониторинга технологических мер для лечения диабета, в медицинских документах часто не учитывается диетическая информация, хотя по крайне мере небольшое внимание к диете необходимо для достижения адекватного гликемического контроля. Семейные врачи и больничные клиники должны собирать эту информацию регулярно, но сейчас это проблема.

В понимании лучшего диетического совета для диабета есть прогресс, но существуют более широкие проблемы. Например, увеличение потребления овощей и фруктов рекомендуется в большинстве диетических рекомендаций, но их стоимость непомерно высока: стоимость двух порций фруктов и трех порций овощей в день на человека (для выполнения рекомендации «5 в день») составляла 52%, 18%, 16% и 2% дохода домохозяйства в странах с низким, средним, выше среднего и высоким уровнем дохода соответственно⁹. Рынок продуктов, помеченных для использования людьми с диабетом, дорогой, причем продукты такие часто не являются более здоровыми, а иногда и менее здоровые, чем обычные продукты. После принятия нового законодательства Европейского союза в некоторых странах, включая Великобританию, были обновлены правила питания, которые были опубликованы еще в июле 2016 года, и по ним запрещены такие вводящие в заблуждение этикетки. Однако это не так в других странах, и то, что произойдет с этим регулированием после ухода Великобритании из Европейского союза, неясно, так что вмешивается сюда политическая среда.

Доказательства существующих диетических рекомендаций

В некоторых странах, в основном, наиболее развитых диетические рекомендации при диабете развивались на основе идеи о диете с низким содержанием жиров и признании того, что более важными соображениями являются качество макроэлементов (то есть тип , а не количество макроэлемента), избегании обработанные пищевых продуктов (особенно обработанных крахмалов и сахара) и общих диетических образцах. Многие систематические обзоры и национальные рекомендации по питанию оценивали достоверность оптимальных рекомендаций по питанию, и мы не будем повторять обзор доказательств^{10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18}. Вместо этого мы сосредоточимся в следующих разделах на некоторых важных принципах, относительно которых существует широкий консенсус в научном и клиническом сообществе, и выделим области неопределенности, а начнем мы с изложения трех основных особенностей.

Во-первых, понимание здорового питания для профилактики и лечения диабета типа 2 в основном было получено из долгосрочных проспективных исследований и ограниченных данных из рандомизированных контролируемых исследований в отношении общих популяций, дополненных доказательствами относительно людей с диабетом типа 2. Многие опубликованные руководящие принципы и обзоры применяли критерии оценивания, и они имеют часто умеренное качество в иерархии доказательств, которые помещают наверху рандомизированные контролируемые испытания. Существует мнение, что различные формы доказательств, оцениваемых согласованно в ряде исследований, включающих проспективные клинические исследования больших групп, контролируемые исследования с промежуточными результатами и возможные рандомизированные клинические исследования должны использоваться совместно для выработки руководства по питанию на основе фактических данных¹⁹.

Во-вторых, теперь признано, что диетические рекомендации как для профилактики диабета типа 2, так и для его лечения должны сходиться, и их нельзя рассматривать как разные сущности (рис. 1). Тем не менее, у пациентов с диабетом типа 2 степень гликемического контроля и тип и доза диабетических лекарств должны координироваться с питанием¹². При некоторых диетических вмешательствах, например, при очень низкокалорийных или низкоуглеводных диетах, люди с диабетом обычно прекращают прием лекарств или уменьшают их прием и должны строго контролироваться, как описано в следующем разделе.

Рисунок 1

https://www.bmj.com/content/bmj/361/bmj.k2234/F1.medium.gif

В-третьих, хотя и признается важность диеты для управления весом, в настоящее время существует более глубокое понимание¹⁰ многочисленных путей, посредством которых диетические факторы оказывают влияние на здоровье, как через ожирение, так и через независимые от ожирения механизмы. Влияние диеты на вес, гликемию и гомеостаз глюкозы и инсулина напрямую связано с гликемическим контролем диабета, в то время как другие последствия, например, сердечно-сосудистые осложнения, дополнительно зависят от влияния диеты на липиды крови, аполипопротеины, артериальное давление, эндотелиальную функцию, тромбоз, коагуляцию, системное воспаление и сосудистую адгезию. Влияние пищи и питательных веществ на микробиом кишечника также может иметь отношение к патогенезу диабета, но необходимы дальнейшие исследования. Поэтому качество и количество диеты в долгосрочной перспективе имеют отношение к профилактике и лечению диабета и его осложнений посредством широкого спектра метаболических и физиологических процессов.

Области консенсуса в руководящих принципах

Управление весом

Диабет типа 2 чаще всего ассоциируется с избыточным весом или ожирением и резистентностью к инсулину. Поэтому снижение веса и поддержание здорового веса является основной частью клинического руководства. Снижение излишнего веса также ведет к улучшению гликемии, снижению артериального давления и липидов и, следовательно, может задержать или предотвратить осложнения, особенно сердечно-сосудистые.

Энергетический баланс

Большинство рекомендаций поощряют сброс веса у людей с избыточным весом или ожирением за счет уменьшения потребления энергии. Контроль порции – это одна из стратегий ограничения потребления энергии, наряду со здоровым питанием, которое фокусируется на диете, состоящей из цельной или необработанной пищи в сочетании с физической активностью и постоянной поддержкой сниженного веса.

Диетические образцы

Исследования указывают на пользу диет, содержащим много овощей, фруктов, цельных зерен, бобовых, орехов и молочных продуктов, таких, как йогурт, но с некоторыми предостережениями. Во-первых, некоторые диетические подходы (например, низкоуглеводные диеты) рекомендуют ограничивать потребление фруктов, цельных зерен и бобовых из-за содержания сахара или крахмала. Относительно приема фруктов, особенно среди людей с диабетом, мнения ученых и клиницистов расходятся (см. Приложение на bmj.com). Однако многие рекомендации по-прежнему включают потребление фруктов, исходя из того, что потребление фруктозы из фруктов предпочтительнее изокалорийного потребления сахарозы или крахмала из-за дополнительного количества питательных микроэлементов, фитохимических элементов и волокон, содержащихся в фруктах. Во-вторых, несмотря на данные рандомизированных контролируемых исследований и проспективных исследований¹⁰, что орехи могут помочь предотвратить диабет типа 2, некоторые (потенциально возможные) проблемы связаны с высоким содержанием энергии в них. Дальнейшие исследования людей с диабетом типа 2 должны помочь прояснить этот вопрос.

Существует также консенсус в отношении преимуществ определенных диетических моделей, например, средиземноморской диеты, для профилактики и лечения диабета типа 2. Экспертные рекомендации также поддерживают другие модели здорового питания, учитывающие местные социокультурные факторы и личные предпочтения.

Продукты, которых следует избегать

Существует консенсус относительно сокращения потребления красного или недопущению его приема, а также относительно рафинированных зерен и сахаров (особенно сахарных подслащенных напитков) как для профилактики диабета типа 2, так и для лечения диабета типа 2, опять же с некоторыми предостережениями. Во-первых, относительно необработанного красного мяса доказательства возможного вреда из-за развития диабета типа 2 менее согласованы и менее выражены. Необходимы дополнительные исследования конкретных преимуществ или вреда потребления этих продуктов людьми с диабетом типа 2. Во-вторых, растет количество доказательств значимости качества углеводов: то, что цельные зерна и клетчатка лучше, чем очищенные зерна, и что потребление волокон должно быть людей с диабетом типа 2 как минимум не меньше чем у населения в целом, что диеты, которые имеют более высокий гликемический индекс и нагрузку, связаны с повышенным риском диабета типа 2 и что существует некоторое гликемическое преимущество при замене продуктов с более высокой гликемической нагрузкой продуктами с низкой гликемической нагрузкой. Тем не менее, продолжается дискуссия о независимости этих эффектов от приема пищевых волокон. Имеются некоторые данные о том, что потребление картофеля и белого риса может увеличить риск диабета типа 2, но подобные доказательства ограниченные, и необходимы дальнейшие исследования.

Более того, многие рекомендации также подчеркивают важность сокращения потребления продуктах с высоким содержанием натрия и транс-жиров из-за их влияния на сердечно-сосудистое здоровье.

 Области неопределенности в руководящих принципах

Оптимальный состав макроэлементов

Одним из наиболее спорных вопросов, касающихся управления диабетом типа 2, является наилучший состав макроэлементов в рационе. Некоторые руководства по-прежнему содержат определенные количественные рекомендации: например, в европейском и канадском руководстве рекомендуется получать 45-60% от общей энергии в виде углеводов, 10-20% из белка и менее 35% из жира^{13, 20}, а в индийском руководстве рекомендуется получать 50 -60% энергии из углеводов, 10-15% из белка и менее 30% из жира²¹. Напротив, последние руководства по питанию Американской ассоциации диабета указывают, что нет идеального сочетания макроэлементов для всех людей с диабетом, и рекомендуют индивидуально адаптированные цели¹². Альтернативно, среди некоторых экспертов, клиницистов и общественности приобрела популярность низкоуглеводная диета для контроля веса и гликемии (рассмотрена в следующем разделе). Другие заключают, что низкоуглеводная диета в сочетании с потреблением малого количества насыщенных жиров лучше²².

Для потери веса, три пункта заслуживают внимания при сравнении макроэлементного содержания диеты. Во-первых, доказательства, полученные в результате испытаний, указывают на потенциально большую выгоду от низкоуглеводного питания, чем низкожирового, но разница в потере веса между диетами скромна²³. Во-вторых, сравнение названных диет с различным составом макронутриентов показало, что критическим фактором эффективности для потери веса был уровень приверженности к рациону на протяжении длительного времени²⁴. В-третьих, важно качество диеты как при низкоуглеводном, так и при низкожировом питании^{25, 26}.

Сегодня исследования веса или метаболических последствий при диабете осложняются использованием разных определений для разных макроэлементов. Например, определение низкоуглеводной диеты варьировалось от ежедневного потребления 4% энергии из углеводов (что способствует пищевому кетозу) до 40%¹⁵. Аналогичным образом, диеты с низким содержанием жира были определены как диеты с потребление жира менее 30% от ежедневного потребления энергии или существенно ниже. Учитывая эти ограничения, наилучшим современным подходом может быть акцент на использовании индивидуальной оценки для рекомендаций по питанию и сосредоточение внимания на структуре питания, которая наиболее легко позволяет человеку ограничить потребление калорий и улучшить качество макроэлементов (например, избегать рафинированных углеводов).

Рыба

Регулярное потребление рыбы, по крайней мере, двух порций в неделю, включая одну порцию масляной рыбы (например, лосось, скумбрия и форель), рекомендуется для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но потребление рыбы имеет различные ассоциации с риском развития диабета типа 2 по всему миру: обратная ассоциация, отсутствие ассоциации и положительная ассоциация²⁷. Считается, что тип потребляемой рыбы, подготовка или кулинарная практика, а также возможные загрязняющие вещества (например, метилртуть и полихлорированные дифенилы) различаются в разных географических пунктах и влияют на эти различия. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы решить, следует ли рекомендовать прием рыбы для профилактики диабета. Тем не менее, сегодня увеличивается потребление маслянистой рыбы людьми с диабетом из-за его благоприятного воздействия на липопротеины и для профилактики ишемической болезни сердца. Большинство руководств согласны с тем, что добавление полиненасыщенных жирных кислот омега-3 (рыбьего жира) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у людей с диабетом не должно рекомендоваться, но необходимы дополнительные исследования, и результаты исследования ASCEND (исследование сердечно-сосудистых событий при диабете) должны помочь уточнить этот вопрос²⁸.

Молочные продукты

Молочные продукты рекомендуются для профилактики диабета типа 2, при этом более последовательно доказаны преимущества ферментированных молочных продуктов, например, йогурта. Подобно рекомендациям населению о том, как ограничить потребление продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и заменить их продуктами, богатыми полиненасыщенным жиром, диабетикам сегодня также рекомендуется выбирать молочные продукты с низким содержанием жира, но этот вопрос обсуждается. Для решения его необходимы дополнительные исследования.

Масла

Неопределенность сохраняется по вопросу некоторых растительных масел и, в частности, тропических масел, например, кокосового или пальмового масла, поскольку доказательств из проспективных исследований или рандомизированных контролируемых клинических исследований мало или вообще нет. Однако оливковое масло, особенно оливковое масло «экстра вирджин», изучено более подробно, с указанием потенциальных преимуществ для профилактики и лечения диабета2 типа 2²⁹ и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в контексте средиземноморской диеты³⁰ (см. статью в этой серии о диетических жирах)³¹.

Трудности в установлении руководящих принципов

Там, где существуют диетические руководящие принципы (во многих местах их нет, или они адаптированы к таковым, принятым в развитых странах и, следовательно, не могут быть применимы к местным условиям), они существенно различаются в зависимости от того, являются ли они доказательствами или мнениями и обновлены ли они в соответствии с научным прогрессом или устарели. Их доступность – как физическая доступность (например, через веб-сайт или клинику), так и понятность – для пациентов и медицинских работников – разная. Они также различаются по объему, содержанию, деталям и акценту на важности индивидуальных рекомендаций по диетике, спорных вопросах и дальнейших научных потребностях. Качество исследований, которые затем оказываются в основе диетических рекомендаций, также требует больших инвестиций со стороны научного сообщества и финансирующих организаций. Более того, отсутствие прозрачности в разработке руководящих принципов и предвзятость в первичных исследованиях в области питания может подорвать разработку надежных диетических руководств; следует учесть рекомендации по их улучшению³².

Обращение диабета типа 2 посредством диеты

Диабет типа 2 когда-то считался необратимым и прогрессирующим после постановки диагноза, но возник большой интерес в отношении возможной его ремиссии. Консенсус в отношении определения ремиссии является признаком прогресса: уровни глюкозы ниже диагностического уровня для диабета в отсутствие лекарств для гипергликемии в течение определенного периода времени (часто предлагается не менее одного года)^{33, 34}. Однако преобладающая роль дефицита энергии по сравнению с макроэлементным составом диеты при достижении ремиссии по-прежнему вызывает споры.

Ремиссия за счет диеты с низким уровнем потребления калорий

Хотя клиническое наблюдение за пожизненным, устойчиво прогрессирующим характером диабета типа 2 было подтверждено британским проспективным исследованием диабета³⁵, быстрая нормализация глюкозы в плазме натощак после бариатрической хирургии показала, что ухудшение не было неизбежным³⁶. В качестве основного изменения произошло внезапное ограничение калорийности, низкокалорийная диета использовалась как инструмент для изучения задействованных механизмов. В одном исследовании пациентов с диабетом типа 2 глюкоза в плазме натощак нормализовалась в течение семи дней на низкокалорийной диете³⁷. Эта нормализация через диету происходила, несмотря на одновременное прекращение терапии метформином. Постепенно в течение восьми недель глюкоза стимулировала секрецию инсулина, которая возвращалась к нормальной³⁷. Было ли это следствием ограничения калорий или состава диеты? Для достижения полученной потери веса (15 кг) пациенты получали около 610 ккал в день: 510 ккал из специального жидкого продукта и около 100 ккал в виде некрахмалистых овощей. Жидкий продукт состоял из 59 г углеводов (30 г сахара), 11,4 г жира и 41 г белка, включая необходимые витамины и минералы. Этот высокий «сахарный» подход к контролю уровня глюкозы в крови может быть неожиданным, но критический аспект заключается не в том, чем питаться, а в разрыве между потребностью в энергии и ее потреблением. Из-за этого дефицита организм должен использовать ранее накопленную энергию. Вначале используется внутрипеченочный жир, а 30% -ное снижение печеночного жира в первые семь дней оказывается достаточным для нормализации чувствительности к инсулину в печени³⁷. Кроме того, содержание жира в поджелудочной железе снизилось за восемь недель, а функция бета-клеток улучшилась. Это объясняется тем, что секреторная функция инсулина восстанавливалась путем повторной дифференцировки после удаления жира³⁸.

Постоянство этих изменений было проверено с помощью питательного и поведенческого подхода для достижения длительной изокалорической еды после острой фазы потери веса39. Процесс поддержки устойчивого веса был успешным в течение следующих шести месяцев исследования. Ограничение калорийности способствовало удержанию. Жира в печени и в поджелудочной железе на достигнутых низких уровнях. Первоначальная ремиссия диабета типа 2 была тесно связана с продолжительностью заболевания, и люди с менее продолжительным заболеванием диабетом типа 2 с более коротким сроком действия, достигшие нормального уровня глюкозы в крови, поддерживали нормальную физиологию в течение шестимесячного периода наблюдения. Недавно в британском исследовании 46% когорты с первичной медико-санитарной помощью оставались без диабета в течение одного года во время структурированной программы снижения веса на диете с низкой калорийностью (исследование DiRECT)⁴⁰. Эти результаты являются убедительными, и запланировано наблюдение в течение четырех лет.

Общепринятая критика исследований дефицита энергии заключалась в том, что очень низкокалорийные диеты не могут быть достижимыми или устойчивыми. Действительно, приверженность диете в долгосрочной перспективе является важной проблемой²⁴. Однако Look-AHEAD, крупнейшее рандомизированное исследование людей с диабетом типа 2 с вмешательством в образ жизни (n=5145), в котором рандомизация пациентов шла по интенсивности управлением образом жизни, имело цель снижения общего потребления пищи до 1200-1800 ккал/сут с помощью диеты с низким содержанием жиров , с заменой пищи на жидкую, и этот подход обеспечил большую потерю веса и недиабетический уровень глюкозы в крови на 1-й и 4-й год вмешательства, чем в контрольной группе⁴¹. Высокий интерес вызвал вопрос о том, могут ли низкокалорийные диеты, вызвавшие ремиссию диабета, предотвратить диабетические осложнения. Доказательства являются скудными из-за отсутствия долгосрочных последующих исследований, но существующие исследования являются многообещающими. Возвращение в недиабетическое состояние приводит к улучшению сердечно-сосудистого риска (риск Q уменьшается с 19,8% до 5,4%)³⁹; сообщения о лицах, столкнувшихся с ампутацией стопы, говорит о низком риске в течение 2-4 лет, с разрешением болезненной нейропатии^{42, 43}; и вряд ли встретятся осложнения с сетчаткой или их прогрессирование⁴⁴. Однако другие данные свидетельствуют о том, что ухудшение излечимой макулопатии или пролиферативной ретинопатии может возникать после внезапного падения уровня глюкозы в плазме^{45, 46}, поэтому рекомендуется наблюдение за сетчаткой у людей с более чем минимальной ретинопатией в течение 4-6 месяцев, если они для ремиссии придерживаются далее низкокалорийной диеты. Ежегодный осмотр рекомендуется всем, кто находится в постдиабетическом состоянии, а в Великобритании теперь доступен код «диабет в ремиссии» (C10P)³⁴.

Управление диабетом или ремиссия на диете с низким содержанием углеводов

До того как была разработана терапия инсулином, снижение потребления углеводов было основным методом лечения диабета^{47, 48}. Ограничение углеводов для лечения диабета типа 2 вызывало большой интерес, потому что из всех макронутриентов углеводы оказывают наибольшее влияние на уровень глюкозы в крови и уровень инсулина⁴⁹.

В обзоре Американской диабетической ассоциации были выявлены исследования с вмешательством, при котором использовался низкий уровень углеводов в диете (менее 40% калорий), опубликованные в период с 2001 по 2010 год¹⁵. Из 11 испытаний восемь были рандомизированные, и в половине исследований сообщалось о большем улучшении уровня HbA1c на низкоуглеводной диете чем на контрольной (обычно для контроля использовалась диета с низким содержанием жиров) и большее сокращение использования лекарств для снижения уровня глюкозы. Примечательно, что снижение калорийности во многих исследованиях совпало с ограничением углеводов, хотя это часто не указывалось при диетическом консультировании. Одним из наиболее контролируемых исследований было исследование питания в стационаре⁵⁰, в котором сообщалось о снижении среднего значения HbA1c с 7,3% до 6,8% (Р = 0,006) всего за 14 дней применения диеты с низким содержанием углеводов.

Что касается гликемии, другие обзоры доказательств из рандомизированных исследований людей с диабетом типа 2 имеют разные выводы^{51, 52, 53, 54, 55, 56}. Некоторые исследования показали, что низкоуглеводные диеты превосходят другие диеты для контроля гликемии или что существует зависимость от дозы: при более строгом ограничении углеводов гликемия снижается больше. В других исследованиях сделан вывод, что краткосрочные положительные эффекты не сохраняются в долгосрочной перспективе или не обнаруживают общего преимущества перед контрольной диетой. Нарративные обзоры в целом были более решительными в отношении преимуществ низкоуглеводных диет и отмечали их повышенное насыщение, преимущества потери веса и улучшение метаболических параметров^{57, 58}. Одно недавнее годовое клиническое исследование низкоуглеводной диеты, предназначенной для создания пищевого кетоза (как правило, с потреблением углеводов менее 30 г/сут.) оказалось эффективным для снижения веса, а также для контроля гликемии и снижения количества медикаментов⁵⁹. Однако исследование не было рандомизировано, интенсивность лечения существенно различалась по сравнению с группами обычного лечения, а участники могли выбирать группу.

Существовала обеспокоенность относительно потенциально вредных последствий для сердечно-сосудистого здоровья, поскольку низкоуглеводные диеты обычно содержат большое количество диетического жира, в том числе насыщенный жир. Относительно липидных маркеров в качестве предикторов будущих сердечно-сосудистых событий в нескольких исследованиях получена информация о том, у пациентов с диабетом 2 типа после ограничения углеводов более значительно улучшился холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды, без ухудшения холестерина липопротеинов низкой плотности^15, и такие же результаты были получены для недиабетических популяциях^{57, 60, 61, 62}. Холестерин липопротеинов низкой плотности имеет тенденцию к большему снижению, однако, в группе с контрольной диетой с низким содержанием жира^{61, 63}, и хотя холестерин липопротеинов низкой плотности в краткосрочной перспективе не может ухудшиться при низкоуглеводной диете⁶³, долгосрочные эффекты неясны. Исследования показывают, что потребление низкоуглеводного рациона может снизить более атерогенные, малые липопротеидные частицы низкой плотности^57,64. Поскольку некоторые люди при низкоуглеводном рационе с высоким содержанием насыщенных жиров могут испытывать увеличение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови, мониторинг имеет большое значение.

Другая проблема заключается в влиянии потенциально более высокого содержания белка в низкоуглеводных диетах на функцию почек. Данные пациентов с диабетом типа 2 с нормальной базовой функцией почек и лиц без диабета с нормальной или слабо нарушенной функцией почек не показали ухудшения функции почек при наблюдении в течение одного года или двух соотвественно^{22, 65, 66, 67}. Исследования пациентов с более тяжелыми нарушениями почечной функции с диабетом или без него, нам неизвестны. Другие потенциальные побочные эффекты очень низкой углеводной диеты включают головную боль, усталость и судороги мышц, но этих побочных эффектов можно избежать при адекватном потреблении жидкости и натрия, особенно в первые недели или две после начала диеты, когда диурез наибольший. Обеспокоенность по поводу потери кальция с мочой и возможный вклад в увеличение риска будущих почечных камней или остеопороза⁶⁸ не были подтверждены⁶⁹, но исследования скудные и вопрос требует дальнейшего изучения. Долгосрочное влияние на сердечно-сосудистые заболевания и хроническое заболевание почек у пациентов с диабетом требуют дальнейшей оценки.

Учитывая гипогликемический эффект ограничения углеводов, пациенты с диабетом, которые придерживаются низкоуглеводных диеты, и их клиницисты должны понимать, как избежать гипогликемии путем соответствующего снижения приема лекарств для снижения уровня глюкозы. Наконец, низкоуглеводные диеты, которые ограничивают потребление цельного зерна, могут включать некоторые продукты с низким содержанием углеводов, которые способны обеспечить волокна и микронутриенты, содержащиеся в зернах, но может потребоваться больше усилий для включения таких продуктов. Это побудило некоторых экспертов подчеркивать ограничение в рационе очищенных крахмалов и сахаров, но сохранение цельных зерен.

Изменения в питании и факторы, специфичные для населения

Несколько стран Африки к югу от Сахары, в Южной Америки и Азии (например, Индия и Китай) в последние два десятилетия претерпели быстрые преобразования в области питания. Эти изменения сопровождались экономическим ростом, иностранными инвестициями в фаст-фуд, урбанизацией, прямым маркетингом продуктов с высоким содержанием калорий, продажей ультраобработанной пищи и, как следствие, снижением потребления традиционных диет. Влияние этих факторов на питание привело, с одной стороны, к ожирению и диабету типа 2, а с другой – к недостаточному питанию и дефициту питательных микроэлементов.

Диетические сдвиги в странах с низким и средним уровнем дохода были резкими: в Индии они включают значительное увеличение потребления жиров в условиях потребления уже высоких углеводов, с небольшим увеличением общей энергии и белка⁷⁰ и уменьшением потребления грубых зерновых, бобовых, фруктов и овощей⁷¹; в Китае животный белок и жир в процентах от энергии также увеличились, в то время как потребление зерновых уменьшилось⁷². Также произошло почти всеобщее увеличение потребления калорийных напитков, причем сахарный напиток содовой был основным напитком, за счет которого выросло потребление энергии, например, среди взрослых и детей в Мексике^73, а в Китае в результате продажи сахарных подслащенных напитков их потребление выросло с 10,2 л на душу населения в 1998 году до 55,0 л на душу населения в 2012 году⁷⁴. Движение населения из сельских районов в городские районы страны также связаны со сдвигами в диетах в направлении более нездоровых образцов⁷⁵, тогда как аккультурация иммигрантов в принимающих странах также приводит к диетическим сдвигам⁷⁶.

В некоторых популяциях, таких, как южные азиаты, хлеб из риса и пшеничной муки является основным продуктом питания, с соответствующим высоким потреблением углеводов (60-70% калорий)⁷⁷. Хотя с течением времени потребление углеводов среди южноазиатских индийцев, качественный состав углеводов сдвинулся к использованию рафинированных углеводов⁷¹. Использование масел и традиционных методов приготовления пищи также имеет специфические закономерности в разных популяциях. Например, в Индии высок импорт и потребление пальмового масла, часто включаемого в популярное масло ванаспати (частично гидрогенизированное растительное масло с высоким содержанием транс-жиров)78. Кроме того, традиционная индийская кулинарная практика жарки при высоких температурах и повторное нагревание увеличивает содержание трансжирных кислот в масле⁷⁹. Такие масла являются недорогими, доступными и имеют длительный срок хранения и, следовательно, более привлекательны для людей из среднего и низкого социально-экономических слоев, но долгосрочные последствия таких масел для диабета типа 2 неизвестны.

Несмотря на то, что изменения в питании связаны с увеличением распространенности диабета типа 2, ожирением и другими неинфекционными заболеваниями, во многих странах не существует решительных мер по ограничению вредных продуктов. Необходимо укрепить нормативные рамки, в том числе фискальную политику, например, налогообложение для содержащих сахар напитков, и реализовать другие меры. Усилия по контролю трансжирных кислот в продуктах питания набирают обороты, но, в основном, ограничиваются развитыми странами. Для сокращения их потребления в странах с низким и средним уровнем дохода потребуются как жесткие правила, так и наличие и развитие альтернативного выбора здоровых и недорогих масел, готовых пищевых продуктов и просвещение потребителей⁸⁰. Потребность в маркировке продуктов питания важна, но понимание ярлыков питания является проблемой среди населения с низким уровнем грамотности или при недостатке осведомленности о питании, поэтому необходимы более простые формы маркировки. Влияние диеты и отдельных продуктов питания при предрасположенности некоторых этнических групп к развитию диабета типа 2 при значительно более низких уровнях ожирения, чем у европейской популяции⁸¹, плохо изучено и нуждается в исследовании.

Выводы

Несмотря на проблемы исследований в области питания, был достигнут значительный прогресс в разработке руководств по питанию, основанных на фактических данных, и некоторые общие принципы могут быть согласованы и полезны для врачей, пациентов и общественности. Однако остаются некоторые области неопределенности и разногласий, и для их решения необходимы дальнейшие исследования. Хотя приверженность советам по диете является важной проблемой, управление весом по-прежнему является краеугольным камнем в управлении диабетом, но новые исследования открывают новые возможности, в том числе возможность ремиссии диабета типа 2 через диету.

Будущие направления

• Исследования в области питания трудны. Несмотря на значительный прогресс в улучшении руководящих принципов, основанных на фактических данных, требуется больше инвестиций в исследованиях хорошего качества с обращением большего внимания на преодоление ограаничений существующих исследований. Экспертам следует также стремиться к достижению консенсуса с использованием исследовательских данных, основанных на сочетании различных схем исследований, в том числе рандомизированных экспериментов и проспективных наблюдательных исследований.
   
• Требуются исследования высокого качества, которые сравнивают ограничение калорий и ограничение углеводов для оценки эффективности и осуществимости в долгосрочной перспективе. Консенсус необходим для определения низкоуглеводного питания. Использование результатов должно учитывать индивидуальные предпочтения, диету в целом и схемы питания.
   
• Необходимы дальнейшие исследования для устранения проблем неопределенности в отношении рекомендаций по диете при диабете, особенно роль орехов, фруктов, бобовых, рыбы, растительных масел, низкое содержание жира и высокое, а также объем и качество диеты.
• Учитывая недавние широко распространенные рекомендации (например, внесенные Всемирной организации здравоохранения⁸² и Научного консультативным комитетом Великобритании по питанию⁸³) о сокращении количества потребляемого чистого сахара до 10% или даже до 5% от общего потребления энергии населением в целом и избегания употребления сахарных напитков, нам необходимо целенаправленное исследование влияния непитательных подсластителей на результаты здоровья людей с диабетом и всего населения в целом.
• Большинство рекомендаций по питанию основаны на данных из западных стран. Необходимы исследования, которые помогут лучше понять конкретные этиологические факторы, связывающие диету / питание и диабет и его осложнения в разных регионах и разных этнических группах. Это требует инвестиций в развитие проспективных когортных исследований и создание потенциала для проведения исследований в странах с низким и средним уровнем доходов и в этнических группах иммигрантов. Необходимы современные рекомендации по питанию, основанные на фактических данных, которые являются локально релевантными и доступными для медицинских работников, пациентов и общественности в разных регионах мира. Требуется также более глубокое понимание диетических детерминант диабета типа 2 и его осложнений в более раннем возрасте и у лиц с более низким индексом массы тела в некоторых этнических группах.
• Нам нужны инвестиции в медицинское образование для обучения студентов-медиков и врачей здоровой жизни, в том числе для включения обучения в области питания в медицинские учебные планы.
• Важны индивидуальные, коллективные и противодействующие факторы. Выдача диетических рекомендаций не обеспечивает их принятия или реализации. Необходимы исследования для понимания индивидуальных и социальных факторов и препятствий для здорового питания. Важной стратегией является просвещение и расширение прав и возможностей отдельных лиц для принятия решений о выборе питания. В частности, необходимо понимание социальных аспектов питания, поскольку большинство людей питается в семейных или социальных группах, и консультирование должно это учитывать. Не менее важно решать более широкие детерминанты индивидуального поведения: продуктовый «ландшафт», социокультурные и политические факторы, глобализация и изменения в питании.

Ключевые сообщения

• Значительные данные поддерживают общий набор диетических подходов к профилактике и лечению диабета типа 2, но неопределенности остаются. 
• Управление весом является краеугольным камнем метаболического здоровья, но также важно качество диеты.
• Низкоуглеводные диеты как предпочтительный выбор при диабете типа 2 противоречивы. В некоторых рекомендациях утверждается, что ни одно идеальное процентное распределение калорий из разных макроэлементов (углеводов, жиров и белка) не существует, но есть призывы рассмотреть это в свете появляющихся данных о потенциальных преимуществах низкоуглеводных диет для управления весом и гликемическим контролем.
• Качество углеводов, например, рафинированные продукты по сравнению с цельнозерновыми, важно и не должно затеряться в дискуссии о количестве углеводов.
• Растет понимание, что основное внимание в диетическом совете должно уделяться пищевым продуктам и схемам здорового питания, а не питательным веществам. Доказательства позволяют избегать обработанных продуктов, рафинированных зерен, обработанных красных мясных продуктов и подслащенных сахаром напитков и способствовать потреблению клетчатки, овощей и йогурта. Диетические рекомендации должны быть индивидуально подобраны и должны учитывать личные, культурные и социальные факторы.
• Поразительной новинкой является понимание того, что диабет типа 2 не должен быть прогрессирующим состоянием, поскольку существует вероятность его ремиссии за счет диетического вмешательства. 

Благодарности

Мы благодарим Сью Браун как представителя пациентов с диабетом в Великобритании за ее полезные комментарии и внимание к этой статье.

Примечания

Авторы и источники: у авторов есть опыт и научные интересы в профилактике и лечении диабета типа 2 (NGF, AM, VM, RT, WY), в разработке руководящих принципов (NGF, AM, VM, WY) и в эпидемиологии питания ( NGF, VM). Источники информации для этой статьи включали опубликованные диетические рекомендации или рекомендации по терапии лечебного питания при диабете, а также систематические обзоры и статьи первичных исследований, основанных на рандомизированных клинических испытаниях или проспективных наблюдательных обсервационных исследованиях. Все авторы внесли свой вклад в разработку этой рукописи, при этом NGF играет ведущую роль, и она также является гарантом рукописи. Все авторы внесли интеллектуальный вклад для улучшения рукописи, прочитали и утвердили окончательную версию.

Конкурирующие интересы: Мы прочитали и поняли политику BMJ в отношении декларирования интересов и заявили следующее: NGF получает финансирование от Эпидемиологического отделения Совета медицинских исследований (MC_UU_12015 / 5). NGF является членом (неоплачиваемой) совместной рабочей группы SACN / NHS-England / Diabetes-UK по анализу данных о диете с более низким содержанием углеводов по сравнению с нынешними правительственными рекомендациями для взрослых с диабетом типа 2 и является членом (неоплачиваемым) ILSI- группы экспертов по качественным группам по вопросам потребления жиров в Европе для выяснения воздействия на здоровье различных насыщенных жиров. AM получил гонорар и финансирование исследований от «Гербалайф» и Миндонского совета Калифорнии. VM получила финансирование от Abbott Health Care для исследований по замене еды, Совета по содействию экспорту кешью в Индии и Калифорнийского бюро по миндалю для изучения орехов. RT получил финансирование от Diabetes UK для клинического испытания ремиссии диабета, и он является членом (неоплачиваемым) совместной рабочей группы SACN / NHS-England / Diabetes-UK по анализу данных о более низкоуглеводных диетах по сравнению с текущими правительственными рекомендациями для взрослых при диабете типа 2. WY получила финансирование от Veterans Affairs для исследовательских проектов, изучающих низкоуглеводную диету у пациентов с диабетом.

Эта статья является одной из серий, заказанных BMJ. Плата за открытый доступ для этой серии финансировалась Swiss Re, которая не имела никакого отношения к публикации или экспертной оценке статьи. BMJ благодарит советников серии, Ниту Форухи и Дариуша Мозаффарана за ценные советы и руководство выбором тем в серии.

Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), которая разрешает другим распространять, ремикшировать, адаптировать материал, основываться на этой работе не коммерчески и лицензировать свои новые работы при условии, что оригинальная работа должным образом процитирована, а использование является некоммерческим.

(Текст оригинальной статьи в свободном доступе, так что те, кто заинтересуется ссылками, посмотрите там).