Может ли диета избавить от диабета типа 2

Я уже выкладывала в этом блоге переводы статей о роли диеты в лечении сахарного диабета типа 2, например, о том, как лечат диабет в клинике Вирта кетогенной диетой и  о низкоуглеводной диете для людей с сахарным диабетом типа 2, - результаты убедительны, а сейчас перед вами обзорная статья для профессионалов о том, может ли диета избавить от диабета типа 2, насколько ремиссия прочная, настоящее ли это избавление от диабета, что это за диета и т. п.

Can Diet Reverse Type 2 Diabetes? - Medscape - Nov 28, 2018.

Может ли диета обратить вспять диабет типа 2?

Джон Уотсон

(Перевод Зои Дымент)

Для людей, которые борются с избыточным весом или ожирением, диагноз диабета типа 2 (СД2) может казаться точкой невозврата. Если до этого они думали что как-то контролируют ситуацию,  теперь они сталкиваются с непокорной, прогрессирующей болезнью, которая останется с ними на всю оставшуюся жизнь.

Для более чем 400 миллионов человек с СД2 во всем мире есть хорошая весть: прежний взгляд на перспективы выздоровления был ошибочным. Недавние исследования показали, что СД2 можно действительно обратить вспять, причем не через новые фармацевтические методы лечения, а благодаря строгому соблюдению определенной диеты.

Факторы питания и образ жизни важны для ремиссии диабета типа 2.

Хотя исследования в этом направлении все еще обсуждаются, в том числе термин «обратить вспять», они, тем не менее, меняют стратегии управления этой распространенной болезнью и восстанавливают роль пациента.

Диеты, которые устраняют болезнь

Практика давно показала, что ремиссия СД2 может быть достигнута после бариатрической хирургии, примененной для лечения ожирения. Однако риски, связанные с этой серьезной операцией, ограничивали ее широкое применение. Два ключевых недавних  исследования привлекают внимание к более умеренному подходу к ремиссии СД2: мзменению диеты и образа жизни.

В конце 2017 года исследователи, проводившие программу «Клиническое испытание ремиссии диабета» (DiRECT), сообщили о результатах 298 пациентов с диагнозом СД2, наблюдаемых  в течение последних 6 лет и не получающих инсулин. При рандомизации пациентов половина их должна была получать лечение по лучшим действующим руководствам лечения диабета,  а остальные – в соответствии с программой интенсивного снижения веса, для чего они должны были придерживаться 3-5 месяцев низкокалорийной жидкой диеты, не превышающей 850 общих ежедневных килокалорий, с постепенным возобновлением питания в течение следующих 2-8 недель и постоянной поддержкой потери веса.

Через 1 год 24% участников низкокалорийной диетической группы потеряли  ≥ 15 кг и 46% наблюдали ремиссию диабета, по сравнению с ремиссией диабета на уровне 4 % в контрольной группе (Р <0,0001).

Этому исследованию предшествовало другое , проведенное около 8 лет тому назад, с когортой в 349 пациентов с диагнозом СД2. Пациенты получали либо обычное лечение (87 пациентов), либо низкоуглеводную диету (262 пациента), сопровождаемую консультацией он-лайн с коучем по здоровью и медицинским работником.

Шестьдесят процентов из тех, кто находился в группе с низким потреблением углеводов, достигли уровня A1c <6,5, не принимая никаких препаратов для лечения диабета, кроме метформина у некоторых. Также была отмечена потеря веса на 12%, снижение уровня триглицеридов на 24%, повышение на 18 %  ровня холестерина липопротеинов высокой плотности и снижение уровня С-реактивного белка на 39%.

В отличие от DiRECT, в это раннее исследование входили и люди, получавшие на старте инсулин (30% в группе с низким содержанием углеводов и 46% в группе обычного лечения). Через 1 год пациенты в группе обычного лечения не имели значительных изменений в биомаркерах, использовавшихся в этом исследовании.

По словам Сары Холлберг (Sarah Hallberg), возглавлявшей это исследование, медицинского директора программы Virta Health и Indiana University «Медицинское наблюдение за потерей веса», снижение на уровне 94% или прямое прекращение приема инсулина в этой группе было особенно примечательным:

«Я рада сказать, что, хотя специализируюсь на диабете, моя основная специализация заключается в снижении дозы лекарства или прекращении его приема пациентами…
Нынешний способ лечения СД2 заключается в том, что мы берем проблему, основной причиной которой является чрезмерное количество инсулина, а затем накидываем на нее побольше лекарств, чтобы еще больше увеличить инсулин. По сути, ускоряем движение по этому порочному кругу».

Это «обращение вспять» или что-то другое?

Доменико Аццили (Domenico Accili), доктор медицины, профессор медицины Колумбийского университета и директор Исследовательского центра диабета и эндокринологии Колумбийского университета в Нью-Йорке, говорит: 

«Эти две статьи с современными подходами возвращают к тому времени, семидесятым или даже шестидесятым годам, когда считали, что потеря веса полезна для предотвращения прогрессирования диабета и может изменить или существенно улучшить состояние диабетика».

Тем не менее, Аццили осторожно относится к термину «обратить вспять» для описания эффектов этих исследований:

«Можно было бы показать, что... лежащая в основе патофизиология, которая генерирует ненормальную регуляцию глюкозы на обычной регулярной диете, фактически была улучшена или отменена…
Я не думаю, что [все] формы диабета являются обратимыми на любой стадии или навсегда… На ранней стадии некоторой продолжительности диабет может быть устранен, но мы не знаем, какова граница этого начального периода или анна какой стадии болезнь становится необратимой».

Такого же мнения придерживается  Кевин Д. Холл, PhD, заведующий Секцией интегративной физиологии в Лаборатории биологического моделирования Национального института диабета и болезней пищеварения и почек в Бетесде, штат Мэриленд. В интервью Medscape, а также в недавнем обзорном документе по этой теме, где он был соавтором, Холл отмечает, что «повернуть вспять» является относительно смелым термином:

«Чтобы так утверждать, на самом деле нужно показать, что не только глюкоза контролируется или хорошо снижается, хотя ее уровень является диагностическим маркером диабета, но что основная патофизиология, которая генерирует ненормальную регуляцию глюкозы при обычной диете, улучшена или обращена вспять в некотором смысле… Потому что если вы отмените новую диету или человек возобновит нормальный образ жизни, нормальный уровень глюкозы может не сохраниться».

Хотя Холл отмечает, что исследования, подобные этим, представляют собой важный прогресс в лечении СД2, он предупреждает о необходимости рандомизированных контролируемых испытаний, тестирующих различные диеты и увеличения фенотипирования основного заболевания:

«Я бы хотел посмотреть на гиперинсулинемические-эугликемические зажимы с индикаторами, чтобы узнать, как различные органы реагируют на эти диетические вмешательства и зависит ли большая часть эффекта от происходящего в печени  или в мышцах и жировой ткани».

С другой стороны Холлберг, в ответ на критику термина «обратить вспять», считает его полезным для разговора с пациентами,  при условии, что они понимают всю полноту его значения:

«Мы каждый день говорим пациентам, что не лечим эту болезнь, хотя, я надеюсь, когда-нибудь сможем. Если вы едите так, как привыкли, болезнь вернется».
 

Маяк надежды

В 2013 году в обзорной статье Рой Тейлор, главный исследователь в DiRECT, сообщил, что получил тысячи писем от пациентов с СД2 после публикации первых результатов этого исследования. Концепция обращения вспять СД2 показала, что пациенты не заражаются от врача оптимизмом и не знают о важности взаимодействия.

Холлберг также говорит, что когда она поднимает перед пациентами тему обращения вспять СД2, они, как правило, демонстрируют широкий спектр новых эмоций. Радость, когда они слышат,  что  могут повлиять на свою болезнь, могут вскоре превратиться в гнев из-за осознания, что потеряли много времени, не делая этого, пока не решились двигаться вперед.

Холлберг говорит, что такая решимость проявляется у 83% участников группы с ограничением на углеводы, которые участвовали в исследовании до окончательного контроля.

Однако остаются вопросы о том, превосходит ли одна диета другие. В дополнение к стратегиям ограничения калорийности, которые были краеугольным камнем исследований в DiRECT и других исследованиях, данные из сравнительно небольших исследований средиземноморской диеты и прерывистого голодания  также говорят об обращении вспять СД2.

Также продолжается дискуссия о так называемой инсулин-углеводной модели ожирения и ее роли в СД2, которая в последнее время развернулась вокруг двухконтрастных редакционных материалов, опубликованных в JAMA Internal Medicine.

«Я не говорю, что диета с низким содержанием углеводов должна быть единственным вариантом, который мы предлагаем пациентам, потому что это также лишает их собственного контроля, против чего я борюсь», – говорит Холлберг. –Но такое это нехирургическое вмешательство, которое не заставляет пациентов сокращать калории, делает его очень устойчивым». 

Она добавляет, что еще одно преимущество низкоуглеводной диеты заключается в том, что пациентов можно объективно контролировать для соблюдения уровня кетонов в крови.

Неужели это слишком поздно?

Важный вопрос заключается в том, когда диета уже не поможет при длительном СД2. Считается, что ко времени диагноза бета-клеточная функция уменьшена на 50%  и со временем уменьшается далее. Через 10 лет после получения диагноза СД2 половина пациентов нуждается винсулине. Есть ли точка, когда слишком поздно менять диету?

«Когда-то считалось, что у людей с диабетом клетки, производящие инсулин, постепенно умирают и метаболизм глюкозы все ухудшается», – говорит Аццили. Он добавляет, что сегодня преобладает теории,  что бета-клетки остаются бездействующими в организме до тех пор, пока их не реактивируют с помощью различных средств, или что бета-клетки не возвращаются к выполнению своих функции, но лучше функционируют существующие клетки.
Далее возникает вопрос об основной, расстроенной физиологии. «Существует большая заслуга диет, но их трудно реализовать, – говорит Аццили. – Суть в том, что мы эволюционно нацелены на приобретение веса, а не его потерю, последнее служит сигналом бедствия, и тело борется с этим всеми средствами».

Однако для пациентов знание о том, что СД2 потенциально можно обратить вспять, может оказаться силой, необходимой им, чтобы сопротивляться болезни.