Что смерть Линдси Грэма говорит о расслоении аорты. Лорел А. Кунс

Оригинал здесь: https://kevinmd.com/2026/07/what-lindsey-grahams-death-reveals-about-aortic-dissection.html

(Перевод Зои Дымент) 

(Лорел А. Кунс имеет докторскую степень по фармакологии и онкологии в Университете Дьюка и проводила исследования в Национальном институте наук об окружающей среде)

Сенатор Линдси Грэм скончался в субботу, 11 июля, в своем доме в Вашингтоне, округ Колумбия, в возрасте 71 года. К нему домой были вызваны сотрудники службы экстренной помощи из-за остановки сердца. Его офис первоначально описал только «краткую и внезапную болезнь»; на следующий день он опубликовал предварительные заключения главного судмедэксперта округа: расслоение аорты вследствие атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.

Ничто в публичных сообщениях не указывает на то, что лечение Грэма было отложено или что кто-то что-то упустил. Как написал в Forbes врач скорой помощи Джесси Пайнс через несколько дней после его смерти, это заболевание, по-видимому, является самым тяжелым: разрыв настолько катастрофический, что первым симптомом становится коллапс. В этой версии никакая осведомленность не помогает. Скорая помощь уже была вызвана. Но все происходит моментально. 

Есть и другая версия этого заболевания: та, когда пациент попадает в отделение неотложной помощи живым, с симптомами, похожими на что-то другое. И там осознанность – это всё, и там мы всё равно терпим неудачу.

Проблема:  один из трёх

Аорта — самая крупная артерия тела: она выходит из сердца, проходит через грудную клетку и спускается в брюшную полость, питая на своем пути все основные органы. Рассечение начинается, когда внутренний слой артерии разрывается, и кровь под высоким давлением проникает в стенку сосуда, раскалывая ее вдоль. Это открывает второй, ложный канал внутри стенки артерии. Он может перекрыть приток крови к сердцу, мозгу, почкам, спинному мозгу или ногам. Сама аорта также может разорваться.

Не все рассечения одинаковы, и то, где начинается разрыв, определяет как опасность, так и лечение. Разрыв, который начинается в восходящей части аорты, отходящей от сердца, называется типом А. Поскольку он начинается там, где разветвляются артерии, питающие сердце и мозг, тип А обычно является наиболее опасной формой. Это может вызвать внезапный коллапс и почти всегда требует экстренного хирургического вмешательства. Разрыв, ограниченный нисходящей аортой, расположенной ниже, называется типом B; это также опасно для жизни, но в неосложненных случаях часто сначала проводят интенсивный контроль артериального давления, а не немедленное открытое хирургическое вмешательство. Публичная отчетность не уточняет, какой тип был у Грэма. Тем не менее его внезапный обморок показывает, насколько быстро рассечение может стать фатальным.

Расслоение аорты также, как известно, чаксто имитирует патолоьгию. Объединенный анализ 12 исследований, охватывающих более 1600 пациентов, показал, что общий уровень ошибочного диагноза составляет 33,8 процента. Шведская когорта из 556 пациентов с диссекцией типа А показала, что 45 процентам пациентов изначально был поставлен неверный диагноз, и определила женский пол как независимый предиктор неправильного диагноза. Заболевание чаще всего принимают за инфаркт, тромб в легких или инсульт.

Примерно каждый третий. Это цифра, над которой стоит задуматься. 

 Это не просто академический провал в распознавании образов. Лечение человека при подозрении на сердечный приступ и применение разжижающих кровь лекарств часто являются частью первоначальной реакции. Дайте те же самые лекарства человеку, у которого аорта расщепляется, и вы усугубите кровотечение в разорванную стенку и осложните необходимую ему неотложную операцию. Ошибочный диагноз не просто задерживает оказание необходимой помощи. Он обеспечивает неправильное лечение.

Джон Риттер обратился в больницу Бербанка в 2003 году с болью в груди, тошнотой и рвотой и лечился от инфаркта миокарда, которого у него не было. Он умер той ночью в 54 года. Джонатан Ларсон, композитор «Ренты», был отправлен домой из одного отделения неотложной помощи Нью-Йорка с пищевым отравлением, а из второго — с вирусом. Он умер на полу кухни в 35 лет; вскрытие показало разрыв аорты, спускавшийся вниз примерно на фут. Государственные следователи обвинили обе больницы и пришли к выводу, что, если бы диагноз был поставлен, эффективное лечение могло бы быть возможным.

Это не рассказы о редкой болезни, ведущей себя непредсказуемо. Обе истории о том, как одна и та же презентация читается как нечто иное.

Инструменты прибыли, рефлекс нет

На протяжении большей части двадцатого века диагноз расслоения аорты ставили на аутопсии, потому что, по сути, не было возможности обнаружить его у живого пациента. Никаких компьютерных томографов. Никакая операция на аорте не достойна такого названия.

Сегодня КТ-ангиограмма аорты занимает несколько минут и отличается высокой точностью. Тем не менее, рефлекс не поспевает за технологиями: обзор подтвержденных аутопсией вскрытий, охватывающий почти шесть десятилетий, показал, что среди пациентов, уже находившихся под наблюдением на момент смерти, 63 процентам не был поставлен диагноз до смерти, и что процент ошибок практически не изменился между ранней и поздней половинами исследования, несмотря на появление современных методов визуализации. Визуализация больше не является ограничением. Дело в расуждении. 

Два убеждения не позволяют вообще рассматривать диагноз, и оба они ошибочны.

Во-первых, дает ли о себе знать боль. Обычно нет. В Международном реестре IRAD (Acute Aortic Dissection), крупнейшей в мире базе данных таких пациентов, наиболее распространенной жалобой была внезапная сильная боль, но пациенты описывали ее как острую гораздо чаще, чем «разрывающее» или «рвущее» ощущение, которому обучают врачей в учебниках. Классическая фраза — исключение, а не правило. Ее отсутствие никого не успокаивает.

Второй момент заключается в том, что расслоение аорты происходит только после того, как аорта раздувается до большой аневризмы. Долгое время это казалось интуитивно понятным. Однако данные говорят об обратном. Среди 591 пациента с расслоением аорты типа А у 59 процентов разрыв произошел при диаметре аорты менее 5,5 сантиметров, что ниже порогового значения, при котором хирурги проводят операции, а у 40 процентов — менее 5,0. Вывод исследования был однозначным: 5,5 сантиметров — не лучший показатель того, у кого произойдет расслоение. «Мне никогда не говорили, что у меня аневризма» — это не повод чувствовать себя в безопасности, и это не повод прекращать рассматривать этот диагноз, когда симптомы соответствуют действительности.

Пациенты могут задать этот вопрос сами. Если вы поступаете в отделение неотложной помощи с внезапной сильной болью в груди, спине или животе, вполне разумно спросить: рассматривалась ли возможность расслоения аорты? Ни один врач не должен воспринимать это как оскорбление. Для некоторых этот вопрос может изменить исход.

Чему на самом деле учит случай Грэма

До сих пор все говорилось о случаях расслоения аорты, которые попадают в больницу вовремя, чтобы их обнаружили или пропустили. В случае Грэма этого не произошло, и это указывает на другую половину проблемы: профилактику.

Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, вторая половина заключения судебно-медицинского эксперта, — это тот же процесс, который приводит к большинству инфарктов и инсультов. Десятилетия образования бляшек, воспаления и, прежде всего, высокого кровяного давления приводят к затвердению и ослаблению стенки аорты. Хроническая гипертония является самым большим фактором риска расслоения. Контроль артериального давления — это не рекомендация по образу жизни. Это поддержание здоровья аорты.

Есть одна вещь, которую почти каждый может сделать на этой неделе бесплатно и без врача. Спросите своих родственников. Спросите, были ли у кого-либо из кровных родственников аневризма аорты, расслоение аорты, двустворчатый аортальный клапан, синдром Марфана или необъяснимая внезапная смерть до преклонного возраста. До одного из пяти человек с расслоением или аневризмой в грудной части аорты (торакальной аорте) имеют пораженного родственника. Риск синдрома Марфана в 250 раз выше, чем у населения в целом, и многие узнают о нем только тогда, когда происходит разрыв аорты. У чернокожих пациентов симптомы проявляются в среднем почти на десять лет раньше, чем у белых. Именно поэтому пережитое расслоение аорты — это начало, а не конец. Восстановление часто означает пожизненное обследование с помощью методов визуализации, строгий контроль артериального давления, иногда дополнительную операцию и обследование родственников, имеющих схожую с вашей аортой структуру. Большинство людей никогда не задавали эти вопросы за праздничным столом. Ответы должны храниться в таблице, а не в памяти.

Также существует пробел в системе, предназначенной для раннего выявления таких проблем. Medicare покрывает однократное скрининговое ультразвуковое исследование аорты в области брюшной стенки у пациентов из группы риска. Однако она не предлагает аналогичного однократного скринингового обследования грудной аорты, области, в которой произошли смерти Грэма, Риттера и Ларсона, хотя теперь мы знаем, что она может разорваться на глубину менее 5 сантиметров, причем такие размеры, которые никто бы не стал оперировать. Мы обследуем ту часть аорты, до которой может добраться простое ультразвуковое исследование, а ту часть, до которой оно не может добраться, оставляем без внимания.

Информирование – это не мягкое вмешательство

Кампания под названием «Думай об аорте» построена именно на этой идее. Она была создана пациентами и одобрена Американской коллегией врачей скорой помощи, Обществом торакальных хирургов и Обществом сосудистой хирургии. Вся стратегия умещается на плакате: «Подумайте об аорте, затем сделайте КТ». По данным кампании, эти плакаты были распространены во всех 6300 отделениях неотложной помощи страны.

Саймон Джонс выжил после расслоения аорты в 2020 году, обратившись с болями в животе, а не в груди, не с разрывами, не по учебнику. Он считает, что его спасение стало возможным благодаря врачу, которая увидела плакат и, по его словам, почувствовала неладное. Она назначила КТ, которая выявила расслоение.

Вот как выглядит работающая информационная кампания. Не вирусная картинка. Уставший врач в 2 часа ночи задает еще один вопрос перед выпиской.

Каждая неотложная помощь, которую сейчас знает общественность, когда-то была незнакома. Информационные кампании научили одно поколение тому, что «время — это мышца», а другое — что «время — это мозг». Расслоение аорты все еще ждет своей очереди, и смерть Грэма, возможно, обеспечит ему неделю на первых полосах газет, прежде чем процент неудачных случаев вернется к уровню, который наблюдался в течение пятидесяти лет.

Мы не можем диагностировать то, что не учитываем. Если врач достаточно долго остановится, чтобы обдумать это, или пациент не побоится спросить, было ли это учтено, эти несколько секунд иногда становятся единственным звеном между выжившим и вскрытием.