Snorgaard O,
Poulsen GM, Andersen HK, et
al. Systematic review and
meta-analysis of dietary
carbohydrate restriction
in patients with type 2
diabetes. BMJ Open Diabetes
Research and Care 2017;5:
e000354. doi:10.1136/
bmjdrc-2016-000354
Поскольку специалисты-врачи могут прочитать статью в
оригинале, я не стану приводить буквальный перевод с деталями, которые для
неспециалистов могут быть не особенно важны, а постараюсь изложить суть статьи.
Систематический обзор и мета-анализ ограничений углеводов в диете пациентов с диабетом типа 2
Абстракт
Цель. В абстракте авторы говорят, что сведения о лечении с помощью регулирования питания являются неотъемлемой частью образования пациентов с диабетом типа 2. Им рекомендуют включать в рацион углеводы с низким гликемическим индексом, но идеальное количество углеводов в диете не установлено. Авторы исследования провели мета-анализ исследований диет, содержащих от низкого до умеренного количества углеводов (обозначение здесь «НУ», низкие углеводы, доля в рационе по калорийности менее 45 %) и диет с большим количеством углеводов («ВУ», высокие углеводы), для пациентов с диабетом типа 2.
Дизайн и методы
исследований. Авторы мета-анализа сделали обзор баз данных Кокрановской
библиотеки, EMBASE и MEDLINE за период с 2004 по 2014 год относительно руководящих
принципов, мета-анализов и рандомизированных исследований, оценивающих HbA1c,
BMI, вес, холестерин низкой плотности (ЛПНП), качество жизни (QoL).
Результаты. Было
выделено 10 рандомизированных исследований, охватывающих 1376 участников. В
первый год на НУ наблюдалось снижение HbA1c на 0,34% больше, чем на ВУ питании.
Было показано, что чем больше ограничение углеводов, тем больше снижение уровня
глюкозы.
Однако через год и далее гликированный гемоглобин в обеих группах выровнялся. Воздействие диет с высокими и низкими углеводами на «плохой» холестерин и прочие исследуемые параметры было одинаковым.
Ограничения. На
результаты могли повлиять лекарства, снижающие уровень глюкозы, питательная
терапия, количество углеводов в рационе, гликемический индекс, потребление жира
и белка, исходный уровень HbA1c и строгость выполнения предписанных рационов.
Выводы. Низкие и
умеренные углеводные диеты оказывают большее влияние на гликемический контроль
при диабете типа 2 по сравнению с диетами с высоким содержанием углеводов в первый
год. Чем больше ограничение углеводов, тем выше снижение уровня глюкозы, - ранее
это не было продемонстрировано. Помимо этого снижения HbA1c в краткосрочной
перспективе, нет превосходства низкоуглеводных диет относительно гликемического
контроля, веса или уровня холестерина ЛПНП.
***
Введение
Сегодня пациентам с диабетом типа 2 и повышенным весом
рекомендуется низкокалорийная диета с целью снижения веса и улучшения контроля
гликемии и углеводы с низким гликемическим индексом для улучшения контроля
глюкозы. Однако идеальный процент энергии от углеводов в рационе не известен. Традиционно
рекомендовали 45-60% углеводов (ВУ) от общего количества калорий, но в
последние годы были предложены диеты с ограниченным количеством углеводов, то
есть низкоуглеводные диеты (НУ). Аргументами являются улучшенный контроль
гликемии, более быстрая и выраженная потеря веса у людей с ожирением и более
благоприятное воздействие на липиды. Однако это не подтверждается данными из
высококачественных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
диабетических субъектов 2-го типа, причем опубликованные исследования были
неоднородными по количеству и типам углеводов, жира и белка. Таким образом,
выводы об эффективности НУ по сравнению с ВУ из недавних обзоров противоречат относительно
данных по гликемическому контролю и потере веса. Совсем недавний критический
обзор, основанный на предопределенных критериях, не нашел доказательств
какого-либо превосходства НУ-питания по сравнению с ВУ.
Мета-анализ проводился как составная часть отчета для Датского
национального руководства по образу жизни при диабете типа 2.
Методы
Критерии приемлемости
Исследования включались в мета-анализ такие, которые охватывали
пациентов с диабетом типа 2. Только те, в которых исследовалось только влияние
НУ и ВУ на здоровье, гликемический индекс не учитывался. Брались только те
исследования, где исследуемые показатели измеряли через год и более: гликемический контроль (HbA1c) и
индекс массы тела (ИМТ). Данные о таких исследованиях собирались так, как
указано в абстракте. Поиск по литературным источникам был выполнен в октябре
2014 года. Он был ограничен ссылками на исследования, опубликованные на
английском или скандинавских языках с января 2004 года по октябрь 2014 года.
Были проведены три вида поиска, сначала для руководящих принципов, затем для
обзоров и, наконец, для РКИ.
Выбор исследования
После каждого поиска, выполненного одним из авторов на
основе заголовка и реферата, один полный текст оценивали два других автора.
Использовались стандартные подходы к выбору исследований для мета-анализа и
оценки риска смещения оценки. Было отобрано 11 обзоров, но только в одном из
них все исследования отвечали условиям мета-анализа, поэтому взяли не обзоры
полностью, а отдельные исследования из них.
Среди РКИ было обнаружено 692 статьи, из которых выбрали 12.
Семь из них вошло в мета-анализ вместе с тремя, отобранными из одного обзора.
Характеристики исследований и риск смещения оценок
Все испытания проводились в амбулаторных условиях. В общей
сложности в этот анализ были включены 1376 пациентов с диабетом типа 2. Сорок
девять процентов составили мужчины, а средний возраст составлял 58 лет.
Большинство пациентов имели ожирение.
В пяти рандомизированных исследованиях продолжительность
вмешательства была 12 месяцев, в двух – 3 месяца, в одном 6 месяцев, и в двух
исследованиях вмешательство продолжалось 24 месяца. Субъекты, рандомизированные
на группы с ВУ и НУ питанием, находились под наблюдением квалифицированных
диетологов.
Процент углеводов, жиров и белков в рационе строго контролировался только в 9 исследованиях. Ограничение на углеводы в группе НУ обычно было на уровне 25 %. (14-40%). Средний зарегистрированный прием углеводов составил 30% (диапазон 14-45%) после 3 или 6 месяцев вмешательства и 38% (диапазон 27-45%) через 1 год (5 испытаний). Три испытания продолжались 24 месяца. Зарегистрированное потребление углеводов за это время несколько увеличилось или осталось прежним.
В пяти испытаниях рекомендовалось увеличить ежедневную
физическую активность.
Эффект диет
Оценивали ИМТ, HbA1c, холестерин ЛПНП и вес.
Качество жизни, QoL, оценивали с использованием различных
шкал, где оценивается депрессия, проблемы, связанные с диабетом и физическая
активность.
Среднее значение HbA1c на исходном уровне было 53-56 ммоль /
моль.
«Ослепление» участников и персонала было невозможно.
«Ослепление» оценщиков результатов имелось в пяти испытаниях. Диеты с НУ и ВУ оказали
равное влияние на ИМТ или массу тела в краткосрочных и в долгосрочных
исследованиях. Окружность талии не была мишенью в этом мета-анализе, но в тех
исследованиях, которые ее фиксировали, не было различия в группе НУ и ВУ.
В первый год вмешательства (3 или 6 месяцев), на НУ HbA1c
снижался быстрее на 0,34% (3,7 ммоль / моль) по сравнению с группой с высоко углеводной
диетой. Но из-за различия в некоторых факторах доказательство этого не совсем
точное. Через 1 год или позже HbA1c (семь испытаний) был сходным в обеих группа,
то есть при НУ и ВУ. Величина этого большего снижения уровня глюкозы
объяснялась снижением доли углеводов в рационе. Оно измерялось на уровне 57–198
г в НУ группе до 133-205 г в ВУ группе. В двух исследованиях с самым низким
ежедневным потреблением углеводов, 57 и
58 г, найдено наибольшее уменьшение HbA1c.
Отчеты о лекарствах, снижающих уровень глюкозы во время
испытаний, есть в семи исследованиях. Лекарственная терапия была сокращена в
период 3 или 6 месяцев на НУ, но разница через год между группами нивелировалась.
В одном исследовании не сообщалось об изменениях в медикаментах, но обнаружена симптоматическую
гипогликемия у трех человек на НУ. Диеты оказывали сходное влияние на уровень
холестерина ЛПНП в обеих группах.
В двух испытаниях качество жизни оценивалось ниже на НУ, а психическое
состояние было одинаковым. Оценки не отличались существенно и по другим
опросникам качества жизни.
Не было различий между группами относительно неблагоприятных
событий, сердечно-сосудистых нарушений или смертности.
Обсуждение
Итак, этот мета-анализ показывают, что терапия диетой с НУ вызывает
большее снижение HbA1c у субъектов с диабетом типа 2 по сравнению с диетой с
ВУ. Учитывая исходный уровень HbA1c, сокращение использования понижающих глюкозу
лекарств, снижение это имеет клиническое значение. Различие в этом показателе
отмечалось между группами после 3 или 6 месяцев вмешательства, но через 1 год нивелировалось.
Снижение HbA1c коррелировало со степенью ограничения углеводов, о чем ранее не
сообщалось в других исследованиях.
Результаты некоторых испытаний, включенных в настоящий анализ,
показывают, что отсутствие различий с течением времени между диетами может быть
связано со снижением приверженности к диете. Помимо снижения ежедневного совокупного
гликемического уровня потребляемых продуктов, начальный гипогликемический
эффект, впоследствии более слабый, может быть обусловлен изменениями микробиоты
кишечника вследствие измененного потребления углеводов, за которым следует постепенная
адаптация.
Наши результаты и недавние исследования показывают, что НУ
диета может лучше способствовать, по сравнению с диетой на ВУ, относительно уровня
глюкозы, но только до тех пор, пока человек придерживается этой диеты. Однако
влияние на гликемический контроль ограничен и значимость ее для уменьшения колебаний
уровня глюкозы, влияющего на сердечно-сосудистые осложнения при диабете, все
еще обсуждается.
В целом доказательств для поддержки диеты НУ как превосходящей
диету ВУ недостаточно, но достаточно для оценки НУ как альтернативы.
В мета-анализе установлено, что на вес обе диеты действуют
одинаково. Окружность талии не была включена как параметр-мишень в настоящий
анализ, но в обеих группах она не отличалась.
На уровень плохого «холестерина» ЛПНП содержание в диете
углеводов не влияло.
Ранее не было исследований влияния НУ и ВУ на физическую работоспособность и выносливость пациентов с диабетом типа 2. Вначале этот показатель был несколько ниже в группе НУ.
Ограничения
Изменения в лекарственной терапии влияло, несомненно, на
результаты сравнения групп. Кроме того со временем меняется приверженность
диете. (SF-39). Влиял
начальный уровень гликированного гемоглобина, общее потребление калорий, потребление
жира и белков. Мешало то, что пациенты в исследованиях не «ослеплены».
Заключение
Авторы мета-анализа делают вывод, что ограничение в рационе
углеводов (менее 45 %) оказывает больший эффект на гликемический контроль у пациентов
с диабетом типа 2 в краткосрочном периоде. Гликированный гемоглобин
коррелировал с потреблением углеводов: чем больше было ограничение углеводов,
тем более было снижение глюкозы. Со временем эффект сглаживался, что может быть
объяснено адаптацией организма и отклонениями пациентов от НУ-диеты. Отличия
между диетами НУ и ВУ относительно влияния на вес, «плохой» холестерин и качество жизни не существенны.
Комментариев нет:
Отправить комментарий