Телемедицина — это не медицина (Эндрю Росс)

 Оригинал здесь: https://kevinmd.com/2022/10/telemedicine-is-not-medicine.html

Перевод З. Дымент 

Эндрю Росс

Пандемия COVID-19 привезла за собой в своем отвратительном экипаже множество коварных служанок.  От масок и локдауна до встреч в Zoom и закрытия школ —все это разорвало наш мир был на части и, в конечном итоге, превратило в место, где почти все изменилось, незаметно или ощутимо, в большой степени или в меньшей. Неудивительно, что медицина является одной из наиболее очевидно ощутимых областей жизни, которые были изменены безвозвратно. Одной из таких областей в медицине, которая, по-видимому, кардинально отличается от эпохи Британской Колумбии (до COVID), является концепция телемедицины.

Во время локдауна 2020 года люди стали гораздо более открытыми для возможности виртуальных визитов к своим врачам, и рынок это заметил. Это был растущий рынок и он таким остается. Индустрия телемедицины оценивалась примерно в 90 миллиардов долларов в 2021 году, и есть прогнозы роста, значительно превышающего 600 миллиардов долларов к 2028 году. Очевидно, что имеется много мотивированных игроков, которые надеются извлечь выгоду из зарождающейся золотой лихорадки. Хотя я признаю тщетность противостояния такому прибыльному рынку, я думаю, важно, чтобы кто-то остановился на мгновение не для того, чтобы спросить: «Могу ли я участвовать?», а чтобы спросить: «Должен ли я?»

Было бы несправедливо не выдвинуть контраргумент настолько убедительно, насколько я могу. Телемедицина имеет потенциальные возможности, особенно для пациентов в отдаленных районах, которые не могут легко обратиться к врачу первичной медико-санитарной помощи или к определенному специалисту, например, психиатру. Были достигнуты определенные успехи в использовании телемедицины для пациентов с острым инсультом, когда пациент находится далеко от инсультного центра, и такие лекарства, как tPA, потенциально могут существенно повлиять на конечный результат для пациента. Возможность проконсультироваться с неврологом на расстоянии оказалась спасительной для многих пациентов по всей стране, перенесших инсульт, 

И все же, хотя одно дело — использовать новые технологии для заполнения некоторых пробелов в уходе, совсем другое — создать совершенно новую побочную отрасль. Телемедицина, похоже, собирается переосмыслить мир медицины как для пациентов, так и для врачей. Поэтому, по-видимому, следует задать важный вопрос. Хорошая ли это медицина? И, возможно, как следствие, cui bono?

Ответ на последний вопрос о том, кому это выгодно, поможет ответить на первый, поскольку в выгоде окажутся не пациенты, то это нехорошая медицина. Далее следует утверждать, что если это так, то это не может, mutatis mutandis, быть в интересах и врача. Проблема не в корпоративной жадности, медицинской целесообразности или привлекательности новой (несколько новой) технологии, хотя все три эти фактора могут быть взаимодополняющими. Проблема скорее в самой технологии — ее суть ошибочна. Медицина, в общем, не может практиковаться через экран между врачом и пациентом. Это репрезентативная медицина. Вместо того, чтобы присутствовать друг перед другом, пациент отделен от врача,  и хотя очевидно, что это исключит проведение каких-либо процедур или проведение какого-либо существенного медицинского осмотра, менее очевидно, насколько это противоречит практике медицины. Достойной аналогией может быть то, что если медицина — это сексуальная близость с любящим партнером, то телемедицина — это просто порнография — репрезентативная встреча, которая имитирует высшее благо в ущерб тем, кто будет в ней участвовать.

Медицина требует, чтобы пациент и врач находились в одной комнате вместе, потому что настоящая медицина требует взаимодействия двух людей, присутствующих друг перед другом. Это нужно не просто  для того, чтобы можно было провести медицинский осмотр, хотя и он важен, а скорее потому, что в каждом уникальном взаимодействии между пациентом и врачом есть так много нюансов и контекста. То, как пациент говорит, какую одежду он носит, его походка, тряска в руках, состояние его ног, поведение и манеры поведения его в отделение неотложной помощи, его осанка, его зрительный контакт и его общее впечатление — вот лишь малая часть того, что рассматривает мудрый врач, — все это вносит большой вклад как в явное, так и в неявное рассуждение проницательного врача. Молчаливое искусство интуиции и необходимая роль воображения оказываются парализованными, когда присутствие навязывается через экран, который просто представляет пациента, но никогда не может адекватно передать ту искру человечности, которую медицина должна уловить, чтобы функционировать должным образом. Течение жизни каким-то образом разрезается и минимизируется через экран, и эта неосязаемая целостность, которая каким-то образом больше суммы ее частей, не может быть замечена и понята внимательным врачом. Все важное теряется, и врачи становятся механиками, а пациенты — машинами. 

Это, конечно, философский аргумент, и он вряд ли убедит многих, но, по моему мнению, это лучшая причина противостоять современной тенденции к изолированной и удаленной реальности телемедицины. В конце концов, это своего рода полумедицина, оторванная от любого реального взаимодействия врача и пациента и изолированная от истинной цели медицины — попытаться исцелить человека, который может быть полон ужасающей тревоги, безнадежной тоски, неописуемой боли, мучительного горя, мрачного недомогания или серого уныния современности. В конце концов, чаще всего именно добрый взгляд, идеальное слово в нужный момент или нежное прикосновение являются самым терапевтическим оружием в арсенале врача.

По правде говоря, если мы хотим сохранить наше прекрасное искусство нетронутым, врачи должны избегать сладкого пения новых технологий, вклинивающихся между ними и их пациентами. Пациенты должны избегать легкого соблазна быстрого видеочата, если они думают, что с ними что-то не так (не говоря уже о втором счете, потому что им почти всегда советуют прийти в отделение неотложной помощи, чтобы их осмотрели). Администрация больницы должна противостоять прибыли, которая может быть получена ею за счет местных жителей, которым она якобы служит, и зарезервировать эту технологию для определенных нишевых областей по мере необходимости (сельская медицина, острый инсульт, психиатрия и т. д.). Хотя этот сценарий кажется совершенно нереалистичным, выгоды, которые могла бы получить  наша  система здравоохранения, если бы это предложение было реализовано, по сравнению с почти неизбежным недоверием, которое будет вызвано телемедициной к медицине в целом, если это не реализовать, были бы действительно благотворными.

Возможно, мы могли бы последовать мудрому совету Корнелия, врача королевы в шекспировском «Цимбелине», который, услышав о неискреннем плане королевы испытать яд на мелких животных, чтобы «собрать их многочисленные добродетели и эффекты», отвечает: «Ваше высочество, следование этой практике сделает ваше сердце ожесточённым». Если появление социальных сетей чему-то нас и научило, так это тому, что гораздо сложнее стать циником, столкнувшись с другим человеком наяву,  и гораздо легче, когда есть ширма, за которой можно спрятаться. Делать вид, что мы заботимся о ближнем на расстоянии, значит приглашать цинизм в наши души и жестокость в наши сердца, поскольку это вовсе не реальная встреча, а скорее виртуальное ее представление. Короче говоря, это не медицина, а представление медицины; не призвание, основанное на любви к человечеству, а работа, основанная на потребности в зарплате. Давайте держать цинизм в узде и сохраним мягкость в наших сердцах. Давайте держать телемедицину в ее ограниченных и надлежащих рамках. Давайте будем врачами, а не техниками, и всегда, прежде всего, людьми.