Догматизм врача - опасность для пациента

Корни врачебного догматизма 

Аарон Кэрролл – профессор педиатрии из Индианы, много пишущий в популярных СМИ о здоровье. В новой статье, опубликованной  10 сентября 2018 года, «It’s Hard for Doctors to Unlearn Things. That’s Costly for All of Us», он говорит  о том, как неохотно врачи переучиваются и как старые догмы вредят пациентам. Речь идет о лишних медицинских процедурах, в основном, про которые давно известно, что они неэффективны, но врачи по-прежнему их назначают и проводят. Раньше я читала про лишнее медицинское вмешательство у взрослых и переводила одну интересную и важную статью, но, как вы знаете, с момента родов и далее медицина все более активно вмешивается в организм ребенка. Кэррол говорит и об этом.

Аарон Кэррол 

Кэрролл пишет о том, что в мае в JAMA Pediatrics был опубликован систематический обзор на тему чрезмерного употребления медицинских процедур в педиатрии – обновление обзора, сделанного в 2016 г. Я посмотрела, там говорится о чрезмерном назначении детям депрессантов, ускорении медикаментозном родов, чрезмерном гипсовании при травмах и прочем. При это установлено, что такое чрезмерно вмешательство вело к росту инфекционных заболеваний, к инвалидности и даже суициду. Кэрролл добавляет, что при подозрении на перелом лодыжки делается безмерно много рентгеновских снимков, в то время как такая травма почти никогда не подтверждается.

Далее Кэрролл говорит о контроле глюкозы – собственно, начала я читать его статью с этого места. Было много исследований, которые доказывали, что если строго контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов в отделении интенсивной терапии, то осложнений в виде инфекции или гипергликемии будет гораздо меньше и пациенты имеют больше шансов выжить. К таким выводам ученые приходили в результате обсервационных исследований. В 2001 г. было проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование в отделении интенсивной терапии, которое подтвердило, что жесткий контроль глюкозы спасал жизни. Я посмотрела это исследование. В нем говорится, что у тяжелобольных пациентов часто повышается уровень глюкозы, даже если они никогда не страдали от диабета, и контроль глюкозы с помощью инсулинотерапии, чтобы ее уровень не превышал 110 мг/дл снижает заболеваемость и смертность среди тяжелобольных пациентов в хирургической реанимации. Однако это исследование было у пациентов с постинфарктной хирургией, а выводы распространялись шире. И результаты, как отмечает Кэррролл, несмотря на то, что у 5%  пациентов была гипогликемия, поддержали многие врачи и стали использовать инсулинотерапию в реанимации для недиабетических больных. Так продолжалось до 2009 г, пока не провели следующее исследование, «Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients».

 

Посмотрела я это большое (больше 6 тыс. участников) рандомизированное международное исследование. Их вывод: контроль глюкозы  на уровне 180 мг/дл (10 ммоль/л) и ниже приводил к меньшей смертности, чем удерживание глюкозы в интервале 81-108 мг/дл. (4,5-6 ммоль/л). То есть, интенсивный контроль глюкозы, по сравнению с обычным контролем, приводил к более высокой  смертности. И авторы призывали не снижать так бездумно глюкозу у критически больных пациентов:

"В результате NICE-SUGAR, крупнейшее многоцентровое исследование по изучению гликемического контроля у пациентов в отделении интенсивной терапии, опровергло и опровергло тенденцию к интенсивному гликемическому контролю, начатую в более ранних одноцентровых исследованиях Leuven. Интенсивный гликемический контроль в отделении интенсивной терапии, ориентированный на уровень глюкозы <110 мг / дл (<6,1 ммоль / л), больше не рекомендуется. Хотя идеальная целевая глюкоза остается неясной, в руководствах предлагается целевой уровень гликемии 140–180 мг/дл (7,8–10 ммоль/л)." (https://www.wikijournalclub.org/wiki/NICE-SUGAR)

Кэрролл пишет о том, что после этого исследования руководства изменились, однако если вы решите, что врачи сразу стали ими руководствоваться, то ошибетесь. В 2015 году проверили – нет, контроль только усилоивался, хотя замедленно (см. рис.). 

То есть врачей попросили остановиться, а они действовали по инерции.

«Мудрый выбор», инициатива Американского совета Фонда внутренней медицины, полностью сосредоточен на выявлении того, что врачи обычно рекомендуют, но не должны рекомендовать. Кэрролл указывает, что на их веб-сайте за 6 лет составлен список уже почти из 600 различных тестов, процедур или методов лечения, относительно которых есть рекомендации, что они не нужны, не дают никаких преимуществ в лечении или к тому же вредны. Ну, и деньги тратятся зазря.

Кэрролл говорит о том, что часть вины лежит на обществе, так как американцы предпочитают больше вмешательств, чем меньше. Но многие процедуры врачи назначают сами, не в силах поменять свой подход.

Кэррол спросил Даниэля Нивена, ведущего автора упомянутого выше исследования изменений в инсулинотерапии тяжелобольных недиабетиков в 2015 году, почему так трудно убедить врачей прекратить определенные практики. Нивен ответил,  что врачам трудно вникать в научные достижения, к тому же они работают в рамках системы, которая плохо перестраивается при новых результатах. Он также отметил, что нужно более осторожно внедрять технологии, основанные на небольших или некачественных клинических данных. Тогда не надо будет так часто менять практику.

Похоже, Кэрролл надеется только на то, что большой расход денег может как-то умерить чрезмерное использование медицинского вмешательства, отказаться от массы ненужных диагностических и лечебных процедур.