«Меньше – лучше»
Джоан Стефенсон, PhD
Когда
миллиардер-предприниматель Даллас Маверикс, владелец «Mark Cuban», посоветовал
в Твиттере проводить анализ крови каждые три месяца, он не ожидал, какая
развернется дискуссия о чрезмерном использовании медицинских процедур.
Десятки журналистов и
врачей откликнулись на этот опрометчивый совет, утверждая, что такое
преувеличение с процедурами может привести к ложной диагностике, череде
ненужных тестов, ненужному лечению, стрессу у пациентов и значительным
затратам.
Хотя маловероятно, что обе
стороны изменят свое мнение, необходим большой, вдумчивый разговор внутри медицинского
сообщества. Движение "меньше –лучше" требует уменьшения чрезмерных
"малоценных" услуг, таких, как скрининг, диагностические тесты или
лечение, которое вряд ли поможет пациентам, но создает риск причинения вреда.
Сторонники этого движения
утверждают, что больше значения придают не сокращению расходов, а избеганию
вреда. Но ясно, что исключение тестов и процедур, которые дают мало информации
или вообще не информативны, действительно могут сократить расходы на
здравоохранение.
Исследователи
предположили, что стоимость впустую растрачиваемых медицинских услуг составляет
треть от национальных расходов на здравоохранение. Несмотря на огромные расход
на здравоохранение в США, они занимают в этом вопросе последнее место среди 10
стран с высоким доходом, в том числе по трем показателям здоровья: детской
смертности, смертность от состояний, поддающихся лечению, и по ожидаемой продолжительности
здоровой жизни для людей в возрасте 60 лет.
Мудрый выбор
Движение «меньше – лучше»
укрепилось за последние 10 лет и набирает обороты после начала кампании «Мудрый
выбор», организованной Американским советом по внутренней медицине. Кампания
нацелена на то, чтобы помочь стимулировать изменения, группы клиницистов были
призваны составить список из 5 тестов и процедур, которые вызывают наибольшее
сомнение в полезности и наибольшее подозрение в риске причинения вреда.
На сегодняшний день более 70
специализированных сообществ присоединились к этой кампании, каждое из них предлагает
свой топ-5 список (некоторые настаивают на топ-10 или топ-15 списке).
Общество потребителей и другие
потребительские группы также входят в это движение и помогают пациентам понять,
что большое количество лекарств может быть вредным.
Кроме того, крупные
медицинские журналы поддерживают исследований, которые предоставляют данные по
этому вопросу, в том числе JAMA создал особый раздел на тему «меньше –лучше», и
BMJ не остался в стороне. Ежегодные конференции, такие, как «Предупреждение
гипердиагностики» или конференция, проведенная институтом Lown под эгидой RightCare, поднимают сознание
медицинского сообщества в этом направлении.
Чрезмерный выбор против робкого
Некоторые
специализированные группы приняли вызов и, несмотря на потенциальные угрозы
своему финансовому состоянию, представили списки топ-5, в которые включили услуги,
выполняемые в рамках своей специальности, которые следует отнести к малоценным.
Например, Общество общей
внутренней медицины советует отказаться от рутинного ежегодного осмотра, а Американский
колледж радиологии перечислил пять тестов, которые следует избегать при
определенных обстоятельствах, например, входную или предоперационную рентгенографию
грудной клетки для амбулаторных пациентов без конкретных поводов,
обнаруживаемых при физическом осмотре и истории болезни.
Однако в анализе,
сделанном в прошлом году исследователями из Дортмунда и Гарварда, сообщается, что
большинство тестов и процедур, выбранных медицинскими группами для своих 5-топ
списков, как правило, или редко выполняются или выполняются врачами других
специальностей.
"Профессиональные
организации не выбирают те тесты, которые влияют на их доходы, они выбирают то,
что влияет на потоки доходов других", – сказала Керри Н. Колла, доктор
философии, входившая в группу исследователей из Дортмунда, которая участвовала
в составлении обзора.
Например, Американская
академия хирургов-ортопедов включила в свой список три элемента, связанные с
пациентами с остеоартритом коленного сустава: использование добавок – хондроитина
и глюкозамина, редко исполняемую процедуру промывания с помощью иглы и использование
боковых стелек в форме клина.
Заметно отсутствие в
списке часто выполняемых ортопедических процедур, про которые известно, что они
вряд ли помогают большому количеству пациентов, которым они назначаются, о чем
сказал хирург-ортопед Джеймс Риккерт, доктор медицинских наук, президент
Общества ортопедов для пациентов.
Приведем один пример: каждый год 700000 пациентов в США с остеоартритом коленного сустава и
дегенеративными изменения мениска подвергаются артроскопической хирургии,
несмотря на доказательства в рандомизированном контролируемом исследования 2002
года, что эта процедура не облегчает боль надолго и не улучшает функции таких
больных.
Хирурги-ортопеды также не
обсуждали спондилосиндес, проведение которого выросло в США в 6 раз в последние
два года и делается гораздо чаще, чем в Канаде, Европе, Австралии и Новой
Зеландии. Спондилосиндес отсутствует также в 5-топ списке Североамериканского
общества вертебрологов. Хирурги-вертебрологи выступают выборочно против
инъекций в позвоночник: например, инъекций стероидов.
Проблематичность последней
рекомендации заключается в том, что в ней не указывается, что исследования
показали, что эпидуральные инъекции стероидов приносят мало пользы для многих
пациентов, которые имеют боли в спине при отсутствии пояснично-крестцового
радикулита и подвергаются этой процедуре: об этом заявил Ричард Дейо, MD, MPH,
эксперт по устранению болей внизу спины из Орегонского университета
здравоохранения и науки.
"Такие инъекции выполняются
в несколько раз чаще за последние 15-20 лет, и это трудно оправдать", – сказал
Дейо. Хотя эпидуральные инъекции стероидов считаются относительно безопасными,
вспышка спинного менингита в 2012 году, вызванная загрязненными инъекциями стероидов,
показала, что изредка возможны потенциально серьезные осложнения.
Точно так же,
Американский колледж кардиологии прошел мимо крупных и прибыльных
злоупотреблений вмешательством: стенты пациентам со стабильной стенокардией.
"Считается, по
данным из регистра о сердечно-сосудистых болезнях, 30% или, возможно,
большему проценту людей стенты не дали никакой пользы, если не было симптомов,
но при наличии симптомов польза была также не велика", сказала Рита Редберг,
доктор медицинских наук, магистр, из университета Калифорнии, в Сан-Франциско
(UCSF), редактор JAMA Internal Medicine.
Птица в руке...
Джон Санта, доктор
медицинских наук, медицинский директор Общества потребителей отметил, что,
несмотря на замечание критиков, что некоторые сообщества упростили себе жизнь,
составляя списки, все же важно, что врачи обратили внимание на эти вопросы.
Санта считает, что
маленькие шаги могут привести к более значительным изменениям в этом
направлении: "Важно, что фонд ABIM получил признания от ассоциаций, что
они злоупотребляют продуктами и услугами".
"Это новый вид
деятельности для всех нас, и я думаю, что мы преуспеем в этом, – сказал Даниэль
Вольфсон, MHSA, исполнительный вице-президент и главный операционный директор фонда
ABIM. – Будут разрабатываться новые списки, с лучшими доказательствами, и я
думаю, что появятся более смелые рекомендации".
Так как кампания
расширяется, "сейчас самое время для профессиональных обществ смелее выявить
вмешательства, которые не имеют ценности для нашей медицинской помощи", – пишет
Редберг в редакционной статье JAMA Internal Medicine.
Результат предпринятых усилий
Даже при отсутствии
смелости в некоторых сообществах, включившихся в кампанию «Мудрый выбор»,
полученные данные свидетельствуют, что движение « меньше – лучше» действительно
набирает обороты.
Как знак поворота от избыточного
лечения, Х. Гилберт Уэлч, MD, из Дортмундской медицинской школы и давний критик
чрезмерных медицинских процедур, указывает на рекомендации экспертов в области
здравоохранения за 2014 год поднять порог начала медикаментозного лечения
гипертонии со 140 / от 90 до 150/90 для людей 60 лет и старше. "Впервые за
мою жизнь руководство призвало к более высокому порогу, так что я думаю, что мы
наблюдаем начало нового урегулирования", – сказал Уэлч.
"Стало возможным
открыто говорить о чрезмерном медицинском вмешательстве и не получить обвинение
от страховой отрасли, стоящей за спинами врачей или - осмелюсь сказать – члена «убийственной
панели», – сказал Санта.
Национальный опрос врачей первой помощи и
врачей-специалистов, проведенный по заказу Фонда ABIM, обнаружил, что примерно трое из четырех врачей сказали, что ненужные тесты и процедуры являются серьезной
проблемой, и 72% сказали, что в среднем врач прописывает ненужный тест или
процедуру, по крайней мере, один раз в неделю. На вопрос о личной практике почти половина ответила, что пациенты просят
провести ненужный тест или процедуры, по крайней мере, один раз в неделю, а 30%
сказали, что они получают такие просьбы, по крайней мере, несколько раз в
неделю.
Опрошенные врачи
признали, что они иногда назначают ненужный тест или процедуру, в том числе
злоупотребляя служебным положением, желая получить "на всякий случай"
информацию, чтобы успокоить себя, или потому что пациент настаивает на тесте, или
потому что не могут отвести на общение с пациентом достаточно времени. По
сравнению с врачами, которые не откликнулись на компанию «Мудрый выбор», те,
кто откликнулся, сказали, что они были менее склонны предложить тест или
процедуру с малой ценностью (62% против 45%).
Институциональная вовлеченность
Некоторые академические медицинские
центры возглавили инициативы, чтобы проверить конкретные примеры медицинского
злоупотребления, и видны положительные результаты. Например, после ого как коллектив
врачей в больнице Маунт Синай в Нью-Йорке запустил кампанию «убрать трубку",
чтобы обратить внимание на ненадлежащее использование мочевых катетеров в пяти медицинских
госпитальных отделениях, использование катетера и связанные с этим темпы распространения
инфекции мочевых путей резко упали.
Колла считает, что хотя
профессиональные общества могут обеспечить руководство, поскольку американская
медицина движется в направлении оплаты за качество и эффективность медицинской
помощи, а не большой объем услуг, некоторые меры по сокращению процедур,
имеющих малую ценность, должны быть приняты на уровне группы врач:
"Риск перехода от платы за услуги позволяют группам врачей принимать решения, которые будут работать лучше для их группы, контролировать использование малоценных услуг посредством поддержки принятия клинических решений (таких, как напоминания, встроенные в системы электронных медицинских записей), повышения образования врачей и обратная связь".
Некоторые учреждения
также прилагают усилия и учитывают списки, составленные компаниями, на практике.
Когда Христианская система медицинского обслуживания в штате Делавэр направила
свои усилия на снижение нецелевого использования непрерывного телеметрического мониторинга
за пределами отделений интенсивной терапии – пункт, отмеченный Обществом
клинической медицины, присоединившимся к кампании «Мудрый выбор», это привело к
снижению использования телеметрии на 70 % без каких-либо негативных последствий
для пациентов.
Еще больше усилий
приложили в этом направлении в международной больнице системы Cedars-Sinai в
Лос-Анжелесе, которая поддержала систему электронных рекомендаций кампании
«Выбирай мудро», помогающую врачам избежать назначения потенциально
проблематичных тестов и лечебных процедур.
Скотт Вайнгартен, MD,
MPH, старший вице-президент и главный клинический чиновник, отвечающий за
преобразования в Cedars-Sinai заявил, что после оповещения, предупреждающего
относительно опасности использования бензодиазепинов и других седативных
снотворные пожилыми людьми в качестве первого выбора при бессоннице, возбуждении
или бреде, их стали использовать на 30% меньше ( Вайнгартен является
председателем совета здравоохранения в Stanson, которая продает программное
обеспечение для клинической поддержки принятия решений, используемое в
Cedars-Sinai.)
Вайнгерт говорит:
"Длительные последствия применения бензодиазепинов могут привести к падениям пациентов, развитию перелома бедра и попаданию в дорожно-транспортные происшествий. Они на самом деле связаны с повышенным уровнем смертности".
Когда процедура
подозрительна, система отображает ссылки на цитаты, предоставленные специалистами
сообщества, выдвинувшего рекомендации. Врачи могут их игнорировать, если хотят,
но более вероятно, что они рассмотрят эту информацию, прежде чем сделают
привычное назначение.
Вайнгартен утверждает,
что отзывы о системе медицинских записей показывают, что назначения на упоминаемые
в ней мягкие процедуры снизились в среднем на 20% -врачи не должны их
обосновывать, и примерно на 40% на средние процедуры, которые врачи должны
обосновать. Это ведет к годовой экономии около 4 млн. долл.
Каждое предупреждение
также ссылается на информацию Общества потребителей, которая объясняет
пациентам, почему тест или процедура не целесообразны, и врач может
предоставить эту информацию пациенту, который настаивает на них. Вайнгартен
говорит: "Мы надеемся, что врачи используют эту возможность для разговора с
пациентом".
Обучение пациентов
Врачи не имеют достаточно
времени, чтобы поговорить с пациентами, чтобы помочь им понять, что больше
лекарств не обязательно лучше, это важное сообщение в свете прямой рекламы, медицинских
товаров и услуг, нацеленной на потребителей и подогревающей спрос. Санта указывает на сотни миллионов долларов,
потраченных на рекламу, что привело к росту заместительной терапии с помощью тестостерона, с 1,3 миллионов пациентов в 2009
году до 2,3 млн. в 2013 году, несмотря на предупреждения о возможном риске
сердечного приступа и инсульта.
Даже когда реклама не
является проблемой, важно обучать пациентов тому, что нельзя употреблять
одновременно, о чем говорит Харлан Крумхольц, доктор медицинских наук,SМ., директор Центра
исследований Медицинской школы при Йельском университете. Но, если это
возможно, пациенты также должны принять участие в совместном с врачами принятии
решений, чтобы гарантировать, что взвешены риски, преимущества и предпочтения
пациента.
"Для подавляющего большинства тестов
и процедур существует изрядное количество неопределенности, и врачи
часто не раскрывают эти неопределенности", – сказал Kрумхольц.
Существуют
доказательства, что пациенту можно объяснить ограничения и потенциальный вред тестов
и процедур, поэтому они могут вести более информированное обсуждение с врачом.
"Помощь в решении
является практическим решением проблемы, так как врачи не имеют достаточно
времени, чтобы вникать в нюансы, – сказал Дейо. – Они также играют важную роль
в серых областях медицины, где люди могут разумно выбрать различные варианты".
Обзор исследований о помощи в принятии решений за 2014 год обнаружил, что
многие пациенты, выбиравшие процедуры, выбирали, скорее, менее агрессивные
процедуры или отказывались от них, узнав о потенциальных выгодах и рисках.
Врачи на передовой имеют
свои собственные идеи о том, что будет способствовать развитию культуры «меньше
это лучше». В опросе Фонда ABIM, 91% ответивших сказали, что это реформы,
препятствующие служебным злоупотреблениям; 85% сказали, что это конкретные,
основанные на фактических данных рекомендации, которые могут применять на
практике врачи; 78% сказали, что требуется больше времени на общение с пациентами,
чтобы обсудить альтернативные варианты; и 61% сказали, что главное – изменение
системы финансового поощрения, которое получают некоторые врачи за назначение тестов
и процедур.
Колла считает, что, учитывая
эти отзывы, необходим, скорее всего, "многофакторный подход" к
сокращению малоценных процедур. Он описал ряд ненужных процедур, рекламируемых
сторонними медицинскими работниками.
Колла добавила, что реформа
оплаты может сыграть существенную роль в снижении проведения малоценных процедур.
"Группа врачей должна
отчитываться соответствующей организации здравоохранения об общей стоимости помощи",
– сказала она. Это ответственность дает стимул врачам продумать вместе с пациентами
стоимость предоставляемых услуг.
Отход от платежных
систем, когда вознаграждение полагается за объем тестов и процедур, что было характерно
для эпохи автономных повторных услуг, может помочь ускорить инвестиции в
поддержку принятия клинических решений, связанных с сокращением процедур малой
ценности.
"Сейчас нет никакой финансовой причины для группы врачей инвестировать в такого рода технологии, – сказала Колла. Новые механизмы с разделенным риском, такие, как организации подотчетных учреждений, могут создать для врачебных организаций стимул для организации нормальной работы, как это делают в Cedars-Sinai, где предъявляются финансовые причины для инвестирования, когда высшей мотивацией служит улучшение качества медицинской помощи".
Какие бы изменения не потребовались для развития
движения «меньше – лучше», идея основана на требовании соблюдения культуры в
медицине. "Происходят, – говорит Санта, – культурные кардинальные
изменения, поднялась культурная волна вокруг вопросов безопасности и культурная
волна вокруг чрезмерного применения медицинских процедур".
Копирайтинг, рерайтинг, переводы для вашего сайта, dymentz@list.ru
Комментариев нет:
Отправить комментарий