Уилл Тейлор. Взятие случая. Когда мы чувствуем, что непредвзятое наблюдение затянулось

(Предыдущая часть здесь:  https://dymentz.blogspot.com/2015/05/1_2.html

 

Взятие случая. Выпуск 1 раздел 2 

(Перевод З. Дымент)

Что мы можем сделать, когда оказывается, что мы отклонились от идеального непредвзятого наблюдения? Что мы можем сделать, когда мы готовы указать лекарство или чувствуем, что не можем ждать другого момента, чтобы узнать модальности головной боли, так как наш пациент уходит в другую "сторону", или когда мы говорим "да", подтверждая предполагаемое понимание опыта пациента?

Во-первых, полезно сопоставить дихотомию {Непредвзятый наблюдатель <- -> Сигнал о признании} со структурой ваших заметок. 

Есть много способов сделать это. На страницах с множеством моих заметок, сохраненных для записи образа болезни собственными словами, я использую правое поле для "впечатлений". Не так много из того, что здесь записано, оказывается ценным для дальнейшего использования, но при этом я освобождаю свои мысли, сохранив уважение к моим впечатлениям, и могу вернуться к непредвзятому прослушиванию моего пациента. Закончив записи, я могу обнаружить на 4-6 страницах записей интервью в правом поле 3-6 пометок об именах лекарств, и, возможно, название аллопатической категории заболевания. Редко бывает, что эти обозначения широко используются при изучении случая, но записывая их, я чувствую, что выполнил перед ними свой долг. 

Левое поле может быть зарезервировано для элементов "вернуться к" – например, слева от слов пациента, описывающих головную боль, может стоять символ "<___", напоминающий о том, что сюда следует вернуться в конце интервью для сбора модальностей. Слева от бессвязной истории может стоять "?", напоминающий, что сюда следует вернуться для уточнения. Надеемся, что эти "дыры" в изучаемом случае будут заполнены спонтанным рассказом пациента в ходе дальнейшего интервью, но, отметив это и подвигаясь дальше, вы можете высвободить из своего ума свою обязанность вернуться к этим точкам, и вернуться к активному слушанию. В конце интервью вы можете вернуться к этим напоминаниям и заполнить их, если сочтете необходимым. 

В верхнем правом углу моей первой страницы заметок я записываю впечатления, относящиеся к "препятствиям для лечения" – например, в интервью с человеком, у которого сезонная депрессия, я мог бы отметить "?ПЕЧАЛЬНЫЙ – ? Световая терапия". Я обращаюсь к ним при организации последующего визита, чтобы тогда, когда я буду обсуждать такие вещи с пациентом, обеспечить его самодельными информационными листовками т. д. 

Такие пометки служат двойственной цели. Одна из функций, очевидно, это напоминание для использования в будущем. Не менее важно, что эти письменные напоминания в настоящий момент служат для того, чтобы выразить приходящие вам на ум мысли, впечатления или заботы так, чтобы вы могли вернуться не обремененными к роли непредвзятого наблюдателя. 

Что в случае требует особой бдительности? 

Знание людей 

Во-первых, пожалуй, знание людей (или собак, лошадей, игуан и др.; мы лечим все виды). Откуда приходит такое знание? Конечно, частично, по меньшей мере, из нашего жизненного опыта. Тем не менее, характер информации, которая передается в гомеопатическом интервью, часто привилегированного рода, которую мы вряд ли встретим вне клинических условий. Это понимание людей или животных будет расти с практическим опытом, как непрерывный дар, увеличивающийся с каждым индивидуумом, с которым мы сталкиваемся в этой привилегированной обстановке. Он будет простираться от ужасного до сверкающего. 

Я считаю себя глубоко тронутым, часто до слез, человеческими историями выживания и восстановления; ужаснувшимся от их рассказов о страхах и бесправии, скучающим до смерти от их рассказов о посредственности; смущенным из-за историй благотворительности и щедрости, намного большей, чем мои собственные слабые усилия; меня отталкивали высокомерие и жадность и поочередно развлекали и смущали не вызывающие доверия истории, от которых мне так хотелось отказаться, как от слишком сфабрикованных.
Из опыта мы можем начать распознавать, что странно и что нормально, что уникальным образом отличает дисгармонию нашего пациента от остальных страданий человечества. 

Без глубокого знания людей мы можем заполнить страницы записями, содержащими ничем не примечательные наблюдения общих человеческих черт. Известно, что мы, в конце концов, даем много Arsenicum при опрятности, много Sulphur при нечистоплотности, слишком много Lilium tigrinum и Sepia для двух соответствующих крайностей нормального полового влечения и т. д. 

Знание болезней 

Во-вторых, это знания о болезни. Под "болезнью" я здесь не подразумеваю точное знание "такой-то болезни", описанной в соответствии с аллопатической патологией. В действительности существует множество форм болезни, отраженной в отдельных случаях, которые проходят перед нами и выходят за пределы той каталожной ячейки, которая создана для ее классификации. Наше признание каждого представления случая как уникального само по себе, однако, не снижает гомеопатическую патологию до безнадежно нигилистической науки. Хотя мы не можем осмысленно говорить о "скарлатине", например, как болезненной-сущности-самой-по-себе субъекта-в-себе, для руководства в нашей терапии (как это делают наши братья-аллопаты), наша система гомеопатической патологии может признать скарлатину типа Belladonna, скарлатину Bryonia, скарлатину Arum triphyllum и (не дай Б-г) скарлатину Helleborus и т. д. 

Знание наших лекарственных субстанций 

Таким образом, наши Знания Материи медики соответствуют или отражают наши знания о Болезни, – и наша гомеопатическая патология и гомеопатическая фармакология становятся отражениями друг друга. Это завидное положение дел, за которое аллопаты, по-видимому, променяли бы зуб мудрости! Итак, третье – это знание Материи медики, которое само по себе является расширением, по подобию, знания патологии. 

Один из аспектов наших знаний о болезни – это наше знание хронических заболеваний – в частности, знания о природе хронических миазматических болезней, которые, как многоглавая гидра, проявляются в хронических страданиях человечества (мира лошадей, мира игуан и т.д.).
Аспекты этого знания людей, болезней и материала Медики будут рассмотрены в других выпусках этой серии. Что важно при взятии случая, так это способность распознать, что особенное в этом конкретном случае, чем отличается дисгармония этого человека, это выражение болезни, от остальной части страданий человечества. 

Распознавание полных симптомов 

Беннингхаузен описал для нас Измерения полного симптома, включающие Локализацию,  Ощущения, Модальности и Сопутствующие. Сведения о размерности полного симптома являются важными при анализе случая, а при взятии случая это может нам помочь понять, имеем ли мы полный случай и необходимо ли нам узнать больше. Это не редкость – обнаружить в конце, что, хотя у нас есть хорошее описание локализации и ощущений основных симптомов, нам не хватает каких-либо модальностей. Создание заметок на полях – как описано выше – для напоминания себе об этом во время взятия случая и возвращение в конце случая за "урожаем" этих недостающих частей, в максимально возможной степени, может помочь нам убедиться в полноте случая, когда мы переходим к стадии анализа. 

Следующие два выпуска этой серии будут посвящены Измерениям полного симптома – во-первых, обсуждению их по Беннингхаузену, в основном относительно физической симптоматики - и затем исследованию характеристических измерений психического / эмоционального симптома. 

Полярности / Явные противоречия 

Часто, слушая пациента, мы заметим кажущиеся противоречия или противоположности, то, что кажется несвязанным на первый взгляд. Например, тихий, застенчивый, невыразительный пациент описывает, что кричит и разбрасывает предметы, когда сердится. Это места, к которым следует вернуться, в надежде найти тонкую линию истины, которая протянулась незамеченной через две противоречивые картины реальности. Когда я встречаюсь с такими очевидными противоречиями при взятии случая, я отмечаю обе записи в левом поле символом "<_>" и возвращаюсь в конце интервью, чтобы узнать больше, если это не прояснилось позже спонтанно. 

Завершение случая 

Большую часть случая мы получаем, выступая в роли "непредвзятого наблюдателя", что позволяет пациенту проявить его собственную историю. Часто, однако, для завершения случая мы должны получить информацию, которая не была представлена спонтанно или представляется нам неполной. Время, чтобы сделать это, наступает, когда становится ясно, что спонтанная доставка информации пациентом завершена, по крайней мере, сейчас. Это будет сильно разниться от случая к случаю – для некоторых 2 часа будет просто вступлением к рассказу, для других – через 10 минут мы почувствуем себя так, как будто вырываем зуб. Когда долгая чреватая продолжением пауза больше не приводит к спонтанному повествованию, мы можем начать плодотворно задавать вопросы. Как всегда, Ганеман проложил этот путь для нас: 

«Если в этом произвольном рассказе не будет сообщено о многих аспектах состояния тела и психики и их деятельности, то врач должен просить дополнить рассказ подробностями об этих органах и их функционировании или о психическом состоянии и настроении больного». § 86. 

Тогда я возвращаюсь к заметкам на полях и нацеливаюсь на полное описание симптомов, получая разъяснение историй, кажущихся противоречивыми и т. д. 

При формулировке вопросов в этой точке, тем не менее, важно признать, что вы по-прежнему исполняете роль непредвзятого наблюдателя. Вы очевидно переступили через водораздел: 

Непредвзятый наблюдатель <- -> Сигнал о признании ("Eyes on the Prize"), 

но важно сохранить баланс, будучи бдительным, но оставаясь непредвзятым. Мне нравится держаться как фехтовальщик в этот момент: своими вопросами я вытягиваю что-то, но потом немедленно возвращаюсь к роли наблюдателя. Легко стать нетерпеливым, когда вам кажется, что вы не получили ответ на свой вопрос; вы можете спросить о модальностях, отягчающих головную боль, но в ответ услышать длинную историю о докторах, которые никогда не выслушивают или не верят рассказу пациента о прошлом. Вы можете чувствовать себя нетерпеливым, так как вы по-прежнему еще не знаете об отягчающих модальностях, или вы можете быть рады, что у вас есть еще одно подтверждение присутствия у пациента глубинного чувства заброшенности. 

Довольно часто пациент спрашивает у меня: "Я ответил на ваш вопрос?" Хорошим ответом был бы такой: "Нет, но вы ответили на вопрос, который я должен был задать". Всегда имейте в виду существенный вопрос: «Чье это интервью, так или иначе?» У пациента не может не получиться передать вам информацию о себе; это, в конце концов, единственное, о чем они действительно могут говорить. Наши вопросы – как парирование фехтовальщика – служат выявлению ответов. Но они служат нам, скорее, не для того, чтобы мы чувствовали себя слишком привязанными к тому, какие ответы мы должны получить, так что наши ожидания не должны затмевать нашу способность слышать подлинное выражение пациента. 

Но при этом вам все еще нужны модальности! Ну, попробуйте еще раз, возможно, под другим углом, когда рассказчик закончил то, что он хотел сказать, по своему собственному желанию. Это может быть более плодотворным, если ваши маргинальные обозначения напомнят вам о том, чтобы вернуться к этому немного позже, а пока последовать за чем-то более насущным в истории, только что представленной. Позже, когда вы снова спросите об этих модальностях, вы и тогда можете все еще не получить их – но, вместо этого узнаете, что головные боли – в левом виске. 

Открытые вопросы 

Наименее полезными вопросами для нас являются такие, на которые можно ответить одним словом, особенно, если это слово "да" или "нет". При межменструальных кровотечениях вопрос "кровь красная?" почти бесполезный – если ответ не отчетливое "нет". Пациент с каштаново-коричневый кровью может ответить "да" – и мы не только потеряли важный характеристический симптом, мы введены в заблуждение. Немногим лучше и вопрос: "Какого цвета кровь?" – но и это все же не самый лучший способ получения информации, в которой мы нуждаемся. Возможно, самым значительным аспектом кровотечения является то, что кровь вязкая и довольно темная, почти черная. Перефразируя свой вопрос более открытым образом, например: "Расскажите мне больше о кровотечении" – вы даете пациенту возможность рассказать нам, что является самым замечательным в их симптомах. Так мы можем услышать "тягучий" и не узнать при этом цвет, – но это действительно то, что мы должны знать. Может потребоваться еще поспрашивать, возможно, в конце концов, в менее открытой форме, если мы думаем, что действительно нам необходимо узнать про цвет. 

Перевернутые вопросы и завышенные запросы 

Я вспоминаю пациента, который сказал мне, что много мастурбировал. Теперь возникает вопрос, говорит ли это о повышении полового влечения и т. п., или он занимает чрезмерно самокритичную позицию относительно нормального уровня активности? Теперь, если я спрошу: "Как много, более чем один раз в неделю?", он может решить, что я подумал, что это было много, начнет возражать и ответит "нет" или, возможно, просто "да", но теперь чувствует себя запуганным, признавшись в большей частоте. Я мог бы задать открытый вопрос: «много?», или «как часто?», но опять же, я не уверен, что я бы поверил, что он даст мне надежный ответ. Так дайте ему разрешение оказаться ниже допустимых цифр – все будет хорошо, если его ответ действительно допустимый. Итак, я спросил: «раза три или четыре в день?», полагая, что это позволит ему дать допустимый ответ типа "нет, только один или два раза" (Он ответил: "иногда, но чаще 6 или 7 раз в день"). 

Подводя итоги 

При взятии случая существует точка, когда у вас есть информация, необходимая, чтобы перейти к анализу случая. Это оказывается, как правило, раньше, чем кажется очевидным для нас. Нандита Шах утверждал, что случай часто завершается в течение первых 5 минут, оставшаяся часть интервью служит для подтверждения. Хотя это может быть преувеличением, но в этом заключена важная истина о том, что ограничением в нашей работе является наша способность распознавать дисгармонию пациента в массе наколенных нами частей пазла, и часто требуется, чтобы пациент отобразил перед нами эту дисгармонию множеством способов, прежде чем мы, наконец, ее уловим.

Возможно, в записях еще остаются незаполненные места. Например, на полях наших записей все еще могут оставаться незаполненные подсказки о модальностях: или потому, что вопрос получил разрешение в других ответах, или потому, что 90 минут, нами отпущенных на это, пролетели без шансов на вопрос. Хотя мы могли бы посмотреть на эти запросы с тоской, важно понимать, что четвертая ножка не добавляет дополнительной устойчивости стулу, имеющему три ножки – чем пациент хотел поделиться в интервью, с тем мы и имеем честь работать. Вспомним историю о словоохотливой даме в вытянутом свитере с высоким воротом.
Поразмышляем над §104 Ганемана: 

«Если вся совокупность симптомов, характерных для данного заболевания, или, другими словами, если картина заболевания, какого бы вида оно ни было, точно описана90, наиболее трудная часть задачи решена».

Поблагодарите пациента, назначьте следующий визит на основе срочности и времени, необходимого для адекватного изучения случая, и подготовьтесь перейти к следующему шагу в гомеопатической практике...

Но оставим это для выпуска в следующем месяце. 

*****

Пара отзывов о моем переводе 

Продолжение здесь: https://dymentz.blogspot.com/2015/05/1_3.html

Заказать у меня текст или перевод для своего блога, сайта аккаунта в соцсетях можно здесь: dymentz@list.ru
или на ФБ:
https://www.facebook.com/zoya.diment.3/