Гомеопатия 101: Основы

Оригинал здесь: https://hpathy.com/homeopathy-papers/homeopathy-101-the-basics/

(Перевод Зои Дымент) 

Доктор Ричард Московиц

Гомеопат д-р Ричард Московиц, практикующий более 46 лет, обсуждает некоторые тайны гомеопатии и ее способность вызывать подлинное исцеление.

На мой взгляд, наиболее важным принципом гомеопатической медицины является не спорный Закон подобия Ганемана, давший гомеопатии название, и не наша частая опора на «бесконечно малые» дозы, разбавленных за пределы обнаружения молекулярной структуры, что многие люди естественным образом считают противореччащим интуиции и трудным для понимания.

Есть третий принцип, лежащий в основе этих двух и помогающий их оба объяснить,  их обоих является третий принцип, трюизм настолько очевидный, что большинство врачей не видят в нем практической пользы, если он вообще приходит им на ум. Ганеман называл еэтот принцп «жизненной силой», под которой он имел в виду сам жизненный принцип, способность живых организмов функционировать как интегрированные энергетические системы, в которых составляющие их клетки, органы и ткани работают согласованно, то есть все, что отделяет их от неживого мира.

Жизненная сила в ее клиническом аспекте, совокупность признаков и симптомов, проявляющихся у пациентов в любой момент времени, которую гомеопаты называют «совокупностью симптомов», обеспечивает необходимую основу как для выбора подходящего лекарства для каждого человека, так и для отслеживания того, как их клиническая картина улучшается, ухудшается и изменяется во времени в ответ на лекарство. 

Напротив, врачи-аллопаты, которые игнорируют или упускают из виду жизненную силу, не имеют рабочей концепции пациента в целом и должны судить об улучшении и ухудшении исключительно с точки зрения их представления о «болезнях» и «аномалиях», абстракций от целостности, которые полезно измерить, но они часто плохо соответствуют тому, что пациенты действительно чувствуют и испытывают. 

Таким образом, жизненная сила и совокупность симптомов обеспечивают как начальную, так и конечную точки гомеопатического проекта, а также все, что находится между ними, и в этом свете имеют смысл Закон подобия - правило назначения одного лекарства для пациента -  и общепринятая практика использования ультраразбавленных доз имеют смысл в свете этого.

Закон подобия

Строго говоря, Закон подобия — это не совсем закон, а скорее эмпирическое обобщение, основанное на случайном совпадении в жизни Ганемана. Помимо того, что Ганеман был практикующим врачом и опытным химиком, он также был известен тем, что переводил иностранные медицинские работы на немецкий язык и работал над монографией Уильяма Каллена, шотландского врача, который приписывал жаропонижающие свойства хинному дереву, или перуанской коре, источнику хинина, из-за его горького вкуса.

Это утверждение казалось Ганеману таким же абсурдным, как и нам сегодня, что побудило его по неизвестной причине самому принять  дозу коры, и он тут же испытал пароксизм лихорадки и озноба, сверхъестественно подобные тем, которыми это кора, по общему мнению, излечивала, и двойственность сбыла настолько поразительной и неожиданной, что он позволил этим симптомам пройти, а затем принял вторую дозу с точно таким же результатом.

Это неожиданное соответствие изменила жизнь Ганемана. Сразу поняв его глубокое значение, он методично принялся за введение терапевтических доз ведущих лекарств своего времени себе и своей семье, друзьям и коллегам и начал записывать  подробные письменные «прувинги» всех их симптомов, а также наблюдаемых объективных признаков, сопровождающих эти симптомы, и успел за свою жизнь организовать прувинг более девяноста различных веществ  - поистине монументальное достижение.

Ганеман назвал это Законом подобия, но его открытие относилось исключительно к лекарствам, которые он сам исследовал и затем успешно использовал на этой основе, точно так же, как сотни других, прошедших прувинг современнтков Ганемана и наших современников, все еще не имеют строгого доказательства, что логично требовать относительно всех лекарств, существующи ныне и будущих. 

Поэтому Ганеман написал это не как объявление в изъявительном падеже, Similia similibus curantur: «Подобное лечится подобным», а скорее как увещевание в сослагательном падеже, Similia similibus curentur: «Пусть подобное лечится подобным».

Вот почему имеет смысл думать об этом как о приглашении врачам и целителям любого рода воспользоваться регулярным соотвествием, которое он обнаружил, что все исследованные до сих пор лекарства, по-видимому, обладают способностью облегчать или излечивать тот же ряд симптомов, которые они могут провоцировать или вызывать у здоровых добровольцев.

Эта же двойственность на самом деле широко известна даже в аллопатических кругах, где «парадоксальные» эффекты, такие, как гипотензивные средства, повышающие кровяное давление, антидепрессанты, ухудшающие депрессию до самоубийства, и т. п., являются обычным явлением и хорошо задокументированы в стандартных справочных текстах, таких как "Настольный справочник для врачей", но эта двойственность просто не провозглашается, не понимается и не используется в качестве общего правила.

Короче говоря, как и другие эмпирические обобщения, это просто блестящая идея, хорошо обоснованная на практике, но еще не поддающаяся окончательному доказательству или опровержению как научная гипотеза, но интуитивно очевидная даже для профессиональных гомеопатов, которые используют ее каждый день. В настоящий момент я вполне доволен тем, что думаю об этом как о великолепной загадке, представляющей биоэнергетическую науку, которая все еще находится в зачаточном состоянии.

В любом случае эта идея имеет исключительно практические последствия, как, например, в случае кофе, чья хорошо известная способность бодрить и бодрствовать делает его высоко ценимым гомеопатами во всем мире за его способность избавлять от бессонницы, вызванной чрезмерными мыслями, идеями и психическим перевозбуждением. Или яды семейства гремучих змей, которые убивают, денатурируя кровь, вызывая тромбоз и/или кровотечение, и, таким образом, широко используются в гомеопатической медицине для лечения того же диапазона неотложных состояний. Таким образом, мы можем эффективно использовать эту двойственность во всех лекарствах, даже если мы еще не понимаем, как это может происходить. 

Единственное средство

Совокупность симптомов также объясняет, почему гомеопаты выбирают только одно лекарство для пациента, что является еще одним ключевым принципом классического, или ганемановского, метода. Подобно тому, как пациент перед нами представляет собой единую биоэнергетическую систему, характеризующуюся в каждый момент совокупностью манифестных признаков и симптомов, каждое гомеопатическое лекарство представляет собой совокупность своих проявлений как у добровольцев- пруверов, так и у пациентов, которых предстоит лечить с помощью этого лекарства. 

Таким образом, задача нашего разбора случаев состоит в том, чтобы просто найти максимально возможное соответствие между их общими картинами симптомов. Единсвтенное лекарство представляет возвышенную красоту метода и секрет его способности к излечению, которое является одновременно глубоким и длительным.

Минимальная доза

Подобно Закону подобия, наше использование пресловутых «бесконечно малых» доз и доверие к ним было результатом еще одного эмпирического открытия. Когда Ганеман начал прописывать лекарства гомеопатически, он подтвердил, что обычные материальные дозы часто приносили облегчение в конце концов, но только после того, как симптомы ухудшались, в то время как их разбавление уменьшало эти вредные эффекты, но также и улучшение, как и следовало ожидать.

Опять-таки чисто случайно Ганеман обнаружил, что энергичное встряхивание или суккуссия лекарств при каждом разведении не только уменьшало эти обострения, но и фактически усиливало терапевтический эффект, пока к концу жизни он не добился превосходного успеха с лекарствами, разбавленными 1: 100  до 30 раз, уровень уже далеко за порогом числа Авогадро.

По прошествии более чем двухсот лет никто так и не смог удовлетворительно объяснить, каким образом раствор, в котором не осталось поддающихся обнаружению молекул лекарства, может оказывать какое-либо воздействие на пациента, не говоря уже о лечебном, так что даже сейчас, когда различные виды альтернативной и комплементарной медицины становится мейнстримом, большинство американских врачей по-прежнему считают, что гомеопатию невозможно воспринимать всерьез, не говоря уже о том, чтобы верить в нее.

Признаюсь, даже я чувствую себя немного разочарованным, когда новые пациенты, пробующие гомеопатию впервые, нисколько не скептически относящиеся к этой идее и не колеблющиеся в том, чтобы попробовать ее, казалось бы, не обращают внимания на эти глубокие тайны, лежащие в самой ее основе.

Это работает? К счастью, да, и ни неспособность современной науки объяснить это, ни ее полное равнодушие к попыткам даже близко не доказывают, что гомеопатический феномен нереален или что метод лечения, основанный на нем, неэффективен.

Еще со времен Ганемана вся критика гомеопатии, как благонамеренная, так и иная, сводится к одному и тому же ошибочному силлогизму, что она не может работать; поэтому и не работает! На самом деле, множество авторитетных научных данных в настоящее время достаточно убедительно, хотя и не логически, доказывают, что наши пресловутые бесконечно малые дозы действительно способны к важной биологической активности, например, как к стимуляции, так и к торможению:

- рост колоний в бактериальных культурах;

- ферментативная активность in vitro в культуре тканей и бесклеточных экстрактах;

- прорастание и рост семян  различных видов растений; 

- различные физиологические функции высших животных.

Даже в рецензируемых журналах клинической медицины неоднократно размещали  хорошо спланированные рандомизированные контрольные испытания, или РКИ, показывающие, что бесконечно малые дозы облегчают страдания, облегчают инвалидность, исправляют аномалии и даже излечивают повреждения тканей у пациентов с различными заболеваниями.

Возможно, наиболее убедительно то, что преданные своему делу врачи продолжали практиковать медицину на основе принципов Ганемана более двухсот лет и теперь делают это на всех континентах и в большинстве стран мира.

Тот простой факт, что философия и метод так долго сохранялись нетронутыми и привлекали квалифицированных врачей почти отовсюду в то время, когда аллопатическая медицина стала доминирующей моделью здравоохранения в мире, сам по себе является крупным историческим достижением и доказывает убедительно  подлинность гомеопатического феномена и всего, что из него следует, законность подобия, действенность наших бесконечно малых доз и многого другого.

Какой бы метод лечения мы ни использовали, все врачи должны жить в соответствии с реальностью, которую наши критики склонны упускать из виду, что наша репутация и средства к существованию зависят от того, в какой степени наши пациенты получают пользу от наших усилий в их интересах.

Что касается того, работает ли гомеопатия, мой лучший ответ заключается в том, что она работала достаточно хорошо, даже в моих собственных, далеко не опытных руках, чтобы поддерживать меня в практике семейной медицины в течение 46 лет, и ни разу не было причин для сожаления; и я могу с некоторой уверенностью сказать, что подавляющее большинство моих коллег здесь и за границей сказали бы то же самое.

Поэтому, когда наши критики настаивают на том, что наши лекарства — всего лишь плацебо, мне, конечно, глубоко льстит логический вывод, что мы должны исцелять наших пациентов, накладывая на них некое шаманское заклинание. Но мой опыт также научил меня тому, что лекарства одинаково хорошо действуют на пациентов, находящихся в бессознательном состоянии и в коматозном состоянии, на которых влияние внушения незначительно, и что «эффект плацебо», этот изголодавшийся и оборванный остаток врожденной способности к самоисцелению, действует беспощадно как неотъемлемая часть любого лечения, даже с помощью фармацевтических лекарств, лекарств, но далеко не всегда.

Далекий от мысли, что фармацевтические препараты бесполезны, я часто отправлял пациентов, которым не мог помочь, к своим братьям-аллопатам и был более чем благодарен за их помощь. Я начал практиковать гомеопатию, потому что хотел сначала попробовать более мягкий и безопасный подход, когда это возможно.

Мой опыт вскоре добавил еще более убедительную причину, заключающуюся в том, что подбор лечения в соответствии с индивидуальностью пациента позволяет и способствует более глубокому и всестороннему уровню исцеления, чем это возможно с помощью фармацевтических лекарств, которые просто противодействуют определенному симптому или корректируют определенную аномалию путем применения превосходящих химических сил в этом стратегическом пункте.

Хотя такого рода разговоры, вероятно, заставят многих закатить глаза в крайнем недоверии, поскольку это какая-то фантазия хиппи или просто принятие желаемого за действительное, которое слишком хорошо, чтобы быть правдой, каждый практикующий врач хранит множество историй, чтобы ответить на них. Одна из моих любимых — история 34-летней Р. Н., страдающей тяжелым эндометриозом с подросткового возраста, которая уже перенесла четыре операции по удалению больших, наполненных кровью кист из мочевого пузыря и органов малого таза, а также несколько курсов мужских гормонов чтобы подавить это состояние. 

Она консультировалась со мной исключительно для того, чтобы восстановить целостность своего менструального цикла, поскольку ряд специалистов уже давно посоветовал ей отказаться от любых мыслей о деторождении. Сильно болезненные в прошлом, ее менструации становились все более нерегулярными, редкими, темно-коричневыми и «мертвыми», как она их описала, из-за стольких лет агрессивного лечения.

После того, как она попробовала несколько гомеопатических лекарств, ее менструации действительно стали полнее и богаче; и через полгода она забеременела. К следующему разу, когда я увидел ее почти восемь лет спустя по поводу другой болезни, она родила двоих здоровых детей после неосложненных беременностей и нормальных вагинальных родов и с тех пор оставалась в добром здравии.

Как и все остальные истории, которые могут рассказать гомеопаты о своих случаях, ее история — просто анекдот, совершенно не имеющий статистической значимости; и его счастливый исход нельзя с какой-либо уверенностью приписать гомеопатическому лекарству или любому другому средству в точном, прямолинейном виде.

Но моя пациентка никогда не переставала благодарить меня за лечение, и это действительно  достаточная причиной, чтобы быть благодарным за метод и стиль лечения, которые являются мягкими, непринужденными и каталитическими по своей природе, а не за техническую коррекцию, достигаемую применением подавляющих и непреодолимых химических сил.

Томас Линдсли Брэдфорд, "Жизнь и письма доктора Самуэля Ганемана", глава 33

Оригинал здесь: https://archive.org/stream/lifelettersofdrs00brad/lifelettersofdrs00brad_djvu.txt    

Глава 32 здесь: https://dymentz.blogspot.com/2023/02/32.html

(Перевод З. Дымент) 

Глава XXXIII. Хронические заболевания, продолжение. - Псора как причина болезни - Теория зуда - Доктор Рауэ о теории зуда

Скрытый порок в системе, препятствующей излечению некоторых заболеваний, Ганеман назвал псорой. Он считал, что этот порок может передаваться от одного человека к другому, и называл это «своего рода внутренним зудом». Далее он говорил, что существуют определенные лекарства длительного действия, которые специально приспособлены для удаления этого слабовыраженного отравления из организма, и что до тех пор, пока он не будет удален, не может быть постоянного возвращения к здоровью. Эти лекарства Ганеман назвал антипсориками.

Согласно теории Ганемана, существуют три причины, вызывающие длительные, или хронические, заболевания, которые не могут быть устранены ни vis medicatrix naturae, ни средствами, используемыми при лечении острых заболеваний.

Этим причинам Ганеман дал названия: псора, сифилис и сикоз. Они могут существовать в организме поодиночке или объединяться и характеризуются определенными группами симптомов.

Полное разъяснение этой доктрины можно найти в I томе «Хронических болезней». Говорят, что Ганеман был изобретателем так называемой «теории зуда». Это неправда, и он никогда не претендовал на это открытие. 

Он говорит: 

«Тщательные наблюдения, сравнения и опыты последних лет научили меня тому, что эти чрезвычайно разнообразные телесные и душевные страдания у разных больных являются (при условии, что они не относятся к венерическим заболеваниям, сифилису или сикозу) лишь частичными проявлениями этой древней хронической лепры и чесоточного миазма, то есть они являются лишь порождением одного и того же первобытного зла и хотя проявляют почти бесчисленные симптомы, должны рассматриваться как части одной и той же болезни и лечиться соответственно.

Псора — древнейшая, самая универсальная и самая пагубная, но вместе с тем и самая непонятая хроническая миазматическая болезнь, которая на протяжении тысячелетий обезображивала и мучила человечество.

За тысячи лет, с тех пор как она впервые посетила человечество (самая древняя история древнейших народов не доходит до ее происхождения), она усилила свои проявления до такой степени, что ее вторичные симптомы едва ли можно сосчитать.

Самые древние исторические писания, которыми мы располагаем, очень полно описывают псору. Несколько ее разновидностей были описаны Моисеем 3400 лет назад. Однако в то время и всегда с тех пор псора среди израильтян псора, по-видимому, поражала больше внешние части тела.

То же верно и относительно ранних греков-варваров, позже, подобным образом, у арабов, и, наконец, в нецивилизованной Европе средних веков. Я не собираюсь детализировать различные названия, которыми разные нации обозначали более или менее серьезные формы этой болезни, вызывающей проказу на внешних частях тела (внешние симптомы псоры). Такие имена не имеют отношения к предмету, т.к. сущность этого миазматического зуда в том, что болезнь остается всегда одной и той же.

В Европе на протяжении нескольких столетий средневековья псора проявлялась в виде злокачественной рожи (огонь св. Антония). В 13-м веке она вновь приняла форму проказы, принесенной вернувшимися с Востока крестоносцами. Таким образом, более чем когда-либо прежде она распространилась по Европе (в 1226 году во Франции было около 2000 лепрозориев); тем не менее было найдено некоторое облегчение от ее ужасных кожных симптомов благодаря средствам чистоты, которые крестоносцы также привезли с Востока; невиданная до того в Европе чистота рубашек (хлопок, лен), а также частое использование теплых ванн.

Эти средства в сочетании с возросшим уровнем образования, более тщательно подобранной диетой и улучшенным образом жизни позволили за пару столетий настолько уменьшить внешнее безобразие псоры, что к концу 15-го века она проявлялась только в виде обычной зудящей сыпи».

Затем Ганеман цитирует примерно сотню аллопатических авторитетов, которые верили в истинность этой псорической или зудящей теории, и приводит из их сочинений иллюстрации случаев различных хронических заболеваний, возникающих в результате подавления высыпаний.

Ганеман, несомненно, использует слово «зуд» для обозначения очень многих форм кожных заболеваний. Он говорит:

«Я называю это заболевание псорой, чтобы дать ему общее обозначение. Я убежден, что не только большинство бесчисленных кожных заболеваний, которые были описаны и выделены Уилланом, но также и почти все псевдоформы, за несколькими исключениями, просто продукты многоформной псоры».

Гофман преподавал эту теорию еще до рождения Ганемана. Шенляйн из Берлина в своей лекции сказал: «Было необыкновенно дерзко со стороны Ганемана претендовать на то, что он первым указал на последствия зуда. Я никогда не сомневался в наличии последствий зуда».

Доктор К. Г. Рауэ в лекции, прочитанной перед студентами Медицинского колледжа Ганемана в Филадельфии, сказал в отношении этого субъекта: 

«Кажется, что обнаружение Бономо в 1683 году вызывающего зуд насекомого не имеет, в конце концов, ничего общего с теорией псоры Ганемана. Она имеет более глубокую основу, чем когда-либо выкапывало чесоточное насекомое; и, хотя, вероятно, Ганеман знал об этом маленьком зверьке, похоже, это не беспокоило его сильно во время его одиннадцатилетней работы по поиску этих великих лекарственных средств, которые мы по-прежнему вынуждены применять против глубоко укоренившихся хронических недугов, природу которых он обозначил термином «псора», «самая древняя, самая распространенная, самая губительная и в то же время наиболее неправильно истолковываемая болезнь хронической миазматической природы, которая уродовала и истязала человечество в течение тысяч лет и в последние века стала прародительницей тысяч различных хронических (или острых) заболеваний, от которых сейчас страдает цивилизованный мир.

Неужели это звучит так, как будто имеется в виду только зуд от акаруса? Чтобы убедиться в этом, прочтите свидетельства сотен врачей, которых цитирует Ганеман («Хронические болезни», с. 22-40), чтобы показать пагубные последствия, которые эти врачи наблюдали после подавления всех видов кожных высыпаний. Этот самый старый и самый распространенный источник болезней должно был иметь имя, и псора такое же хорошее название, как экзема, импетиго, пруриго или любое другое. Так же верно, что сегодня подавление кожных высыпаний различного рода влечет за собой катастрофические последствия для организма в целом, какими они были, когда их наблюдал Ганеман и другие; невежественно или самонадеянно придираться к названию, не взвешивая его полного смысла, или это проявление тщеславия ученых типов, которые лезут из кожи вон, чтобы их заметили».  

Продолжение здесь: https://dymentz.blogspot.com/2023/03/34.html

Вопросы и ответы: секреция инсулина и диабет 2 типа: почему отказывают β-клетки?

Оригинал здесь: https://bmcbiol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12915-015-0140-6#change-history

Q&A: insulin secretion and type 2 diabetes: why do β-cells fail?

James Cantley & Frances M. Ashcroft

BMC Biology, том 13, номер статьи: 33 (2015) 

(Перевод З. Дымент)

Джеймс Кэнтли и Фрэнсис М. Эшкрофт

Что такое диабет 2 типа?

Сахарный диабет — это термин, который охватывает множество проблем различной этиологии, объединенных одной общей чертой: патологическим повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемия).  Устойчивая гипергликемия приводит к повреждению тканей в восприимчивых органах, а в конечном итоге к вторичным осложнениям, включая ретинопатию, нефропатию, периферическую невропатию, сердечно-сосудистые заболевания и инсульт.

В 2015 г. диа6етом страдали 387 миллионов человек во всем мире, и, по прогнозам, к 2035 году это число увеличится до 592 миллионов. (Я видела цифру 422 млн. год или два назад.) Резкий рост заболеваемости в последние годы не только приводит к личным страданиям, но и ложится огромным и растущим бременем на системы здравоохранения и мировую экономику. Действительно, многие страны тратят до 10 % своего бюджета на здравоохранение на лечение диабета и его осложнений.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) является наиболее распространенной формой диабета, на которую приходится около 90 % случаев. Он имеет сильный генетический компонент, который усиливается такими факторами, как возраст, ожирение, диета, физическая активность и беременность. СД2 характеризуется недостаточной секрецией инсулина в β-клетках островков поджелудочной железы, а также нарушением реакции на инсулин в тканях-мишенях, таких, как мышцы, печень и жировая ткань (состояние, называемое резистентностью к инсулину). Гипергликемия возникает, когда секреция инсулина не может компенсировать резистентность к инсулину. Инсулинорезистентность увеличивается при ожирении, что, по крайней мере частично, объясняет, почему риск СД2 увеличивается при ожирении. Регуляция гомеостаза глюкозы инсулином представлена на рис. 1.

 

Рисунок 1. Гомеостаз глюкозы. Повышение уровня глюкозы в крови вызывает секрецию инсулина β-клетками  в островках поджелудочной железы. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, действуя на ткани-мишени, подавляя выход глюкозы из печени и стимулируя поглощение глюкозы мышцами и жиром. α-клетки (желтые) представляют собой глюкагон-секретирующие клетки поджелудочной железы; δ-клетки (зеленые) секретируют соматостатин.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) встречается гораздо реже, чем СД2, составляя менее 10% случаев. Он ускоряется аутоиммунной атакой на β-клетки, что приводит к дефициту инсулина, хотя небольшое количество функционирующих β-клеток может оставаться. Как правило, СД1 проявляется в детстве или в молодом возрасте.

Кроме того, существуют редкие наследственные моногенные формы диабета, которые обычно проявляются в раннем возрасте и составляют лишь 1–2 % всех случаев диабета. В отличие от СД2, при котором считается, что несколько генов предрасполагают к заболеванию, моногенный диабет вызывается мутациями в одном гене. Многие из этих генов влияют на функционирование β-клеток, или они влияют как-либо иначе на поджелудочную железу. Гены, которые вызывают при мутации моногенный диабет, повышают риск развития СД2; таким образом, их изучение может помочь выяснить этиологию СД2.

СД1 необходимо лечить инъекциями инсулина, потому что практически отстутсвуют β-клетки. Терапия СД2 первоначально состоит из диетического контроля и изменения образа жизни, за которым следуют пероральные гипогликемические средства, которые могут повышать секрецию инсулина (например, производные сульфонилмочевины) или снижать резистентность к инсулину или выработку глюкозы печенью (например, метформин). Если они не могут контролировать гипергликемию, вводят инсулин. Моногенный диабет лечится по-разному в зависимости от задействованного гена.

Почему в организме нет других гормонов, которые могли бы заменить инсулин?

Большинство систем управления, включая физиологические, имеют встроенную избыточность, которая гарантирует, что в случае сбоя одной системы ее заменит другая. В то время как некоторые гормоны могут повышать уровень глюкозы в крови, только инсулин может снизить уровень глюкозы в крови. Сначала это может показаться удивительным, но стоит знать, что слишком много инсулина имеет гораздо более немедленные и разрушительные последствия, чем слишком мало инсулина. Если уровень глюкозы в крови падает ниже 2 ммоль/л всего на 5 минут, это может привести к летальному поражению головного мозга. Напротив, только тогда, когда из-за устойчивой нехватки инсулина уровень глюкозы в крови хронически повышен в течение многих недель и месяцев, возникают осложнения диабета. 

Таким образом, инсулин является гормоном «Златовласки» в том смысле, что и слишком много, и слишком мало опасны. Но хотя дефициту инсулина и последующему диабету уделяется большое внимание, острый избыток инсулина наносит гораздо больший вред.

Другая функция инсулина — его способность усиливать рост — дублируется рядом гормонов, такими как инсулиноподобный фактор роста 1 и 2. Получается, то только одна способность инсулина -его роль в гомеостазе глюкозы - уникальна. Поэтому мы предполагаем, что опасность гипогликемии заключается только в уникальной способности инсулина, действующего через единственный рецептор, снижать уровень глюкозы в крови.   

В нашей эволюционной истории, когда люди боролись с недостаточным питанием и незапланированными физическими упражнениями (убегая от хищников), гипогликемия была более вероятной, чем гипергликемия. В этой ситуации предпочтительнее однократное снижение уровня глюкозы в крови, поскольку снижается вероятность непреднамеренной гипогликемии. Напротив, наличие многочисленных систем обратной связи для повышения уровня сахара в крови полезно. Хотя сегодня СД2 становится все более серьезной проблемой в обществе, с точки зрения эволюции он не имеет большого значения, поскольку обычно проявляется после репродуктивного возраста человека. Кроме того, только совсем недавно мы столкнулись с изобилием высококалорийных диет и малоподвижным образом жизни, которые приводят к ожирению и СД2.

Как β-клетки избегают неадекватной секреции инсулина?

β-клетки развили эволюционно важные метаболические особенности, чтобы избежать чрезмерной секреции инсулина и гипогликемии, особенно во время физических упражнений. 

Во-первых, секреция инсулина чрезвычайно чувствительна к изменениям уровня глюкозы в крови. Это достигается за счет соединения метаболизма глюкозы с секрецией инсулина посредством изменений внутриклеточного уровня АТФ, электрической активности β-клеток и высвобождения инсулиновых везикул. Когда уровень глюкозы в крови повышается, большая часть глюкозы, поглощаемой β-клеткой, метаболизируется посредством окислительного фосфорилирования, что приводит к повышению уровня внутриклеточного АТФ. Это закрывает КАТФ-каналы, тем самым вызывая электрическую активность β-клеток и приток кальция (через потенциалзависимые кальциевые каналы), что, в свою очередь, стимулирует высвобождение инсулина (рис. 2). И наоборот, когда уровень глюкозы в крови падает, секреция инсулина быстро выключается из-за снижения внутриклеточного АТФ в β-клетках, что приводит к открытию КАТФ-каналов, гиперполяризации мембраны, снижению поступления кальция и, таким образом, ингибированию секреции инсулина (рис. 2). 

Рисунок 2. Стимулируемая глюкозой секреция инсулина. При базальном уровне глюкозы в крови (левая панель) АТФ-чувствительные К+-каналы в β-клетках поджелудочной железы остаются открытыми, поддерживая гиперполяризацию мембран, закрытие кальциевых каналов Са2+  и ингибируя секрецию инсулина. Повышение уровня глюкозы в крови (правая панель) стимулирует окислительное фосфорилирование и выработку АТФ, что приводит к закрытию КАТФ-каналов, деполяризации плазматической мембраны, притоку кальция и экзоцитозу инсулиновых везикул.

Во-вторых, ряд метаболических генов, которые широко экспрессируются в других тканях, не экспрессируются в β-клетках поджелудочной железы. Это предотвращает секрецию инсулина в ответ на циркулирующие лактат и пируват во время тренировки. У первобытных людей гипогликемия, вызванная физическими упражнениями, могла быть смертельной, поскольку она мешала бы убежать от хищника; эволюционное приспособление гарантирует, что секреция инсулина остается отключенной во время тренировки. Точно так же адреналин подавляет секрецию инсулина, гарантируя, что уровень глюкозы в крови не упадет во время упражнений или реакции «бей или беги».

Что вызывает дефицит инсулина при диабете 2 типа?

Нарушение секреции инсулина, обнаруживаемое при СД2, может быть связано со снижением скорости клеточной секреции (то есть недостатоная функциональность отдельных β-клеток) или уменьшением массы β-клеток (произведение размера и количества β-клеток), или обоими этими факторами. Хотя было много споров об относительном вкладе секреторной дисфункции и потере массы β-клеток в нарушение секреции инсулина при СД2, единого мнения все еще нет. Частично это может быть связано с трудностью получения от доноров островковых клеток с нужным качеством и в нужном количестве, особенно от доноров с СД2, чтобы проводить исследования, потому что обычно доноры сдают клетки островков только в программах для трансплантационной терапии. Кроме того, есть некоторые факторы, мешающие сравнить островковые клетки здорового человека и при СД2. Например, доноры могли перед смертью принимать различные коктейли лекарств, генетический фон и факторы окружающей среды могли быть разными, а время пребывания на холоде во время транспорта поджелудочной железы и выделения островков может изменять экспрессию и функцию генов островков. Однако небольшие по выборке исследования (5–17 случаев) ясно показали, что стимулированная глюкозой секреция инсулина дефектна в островках у доноров с СД2 по сравнению с недиабетическими донорами. В двух исследованиях островки от доноров с СД2 нормально реагировали на стимулы, не связанные с глюкозой, что позволяет предположить, что дефект в этих когортах, вероятно, связан с нарушением чувствительности к глюкозе (стимул - связывание секреции), а не потерю содержания инсулина или конститутивный дефект экзоцитоза инсулина. Тем не менее требуется дополнительная работа как для увеличения числа изученных случаев, так и для детального изучения природы дефектного ответа.

Теперь про гистологические исследования массы β-клеток. Их можно проводить на фиксированных тканях, так что они просты.  В нескольких исследованиях сообщалось об уменьшении массы β-клеток при СД2. Однако важное предостережение в отношении этих экспериментов заключается в том, что β-клетки обычно идентифицируют по окрашиванию инсулином. Это означает, что содержание инсулина должно быть достаточно высоким, чтобы клетки можно было обнаружить гистологически - β-клетки со значительно сниженным содержанием инсулина не будут учитываться, и, таким образом, масса β-клеток будет занижена. Недавние исследования показывают, что островки при СД2 содержат много β-клеток, которые могут быть идентифицированы как таковые с помощью электронной микроскопии по их характерным гранулам инсулина «яйцо пашот», но при иммуноокрашивании они не видны. 

Гипергликемия вызывает аналогичные эффекты в мышиной модели диабета. Таким образом, степень снижения массы β-клеток при СД2 остается неясной. Хотя есть убедительные доказательства того, что окрашенные инсулином островки со временем уменьшаются, относительный вклад сниженного содержания инсулина, меньшего количества β-клеток и нарушенной связи между стимулом и секрецией в снижение секреции инсулина при СД2 все еще остается неопределенным. Несмотря на это, в течение 5 лет после постановки диагноза у пациентов с СД2 наблюдается снижение массы инсулинположительных клеток на 25 % по сравнению с контрольной группой без диабета, тогда как у лиц с длительно существующим СД2 (> 15 лет) количество β-клеток масса снижается более чем на 50 %. Эта прогрессирующая потеря массы β-клеток во время прогрессирования заболевания создает все большую секреторную нагрузку на β-клетки, которые все еще функционируют. Их устойчивость, вероятно, определяется сложным взаимодействием между экологическими, генетическими и эпигенетическими факторами.

Влияют ли изменения в идентичности β-клеток на диабет 2 типа?

Ясно, что в развитии СД2 участвуют несколько механизмов. Однако недавно полученные данные свидетельствуют о том, что идентичность β-клеток не может быть фиксированной, а изменения идентичности β-клеток могут способствовать нарушению секреции инсулина при СД2.

Хорошо известно, что гипергликемия у мышей приводит к измененной экспрессии факторов транскрипции β-клеток и дефектной секреции инсулина, что описывается как дедифференцировка β-клеток. Так ли это в отношении β-клеток человека при СД2, пока неясно. Однако заметные изменения в факторах транскрипции β-клеток наблюдаются у людей с СД2 и у нечеловеческих приматов с предиабетом, вызванным диетой.

Хорошо известно, что потеря иммуноокрашивания инсулина, наблюдаемая во многих моделях диабета на мышах, сопровождается усилением иммуноокрашивания глюкагоном. Эти изменения, по-видимому, обусловлены гипергликемией. В одной из этих мышиных моделей отслеживание клонов показало, что небольшое количество β-клеток начинает экспрессировать глюкагон. Однако остается неясным, полностью ли эти β-клетки превращаются в α-клетки или представляют собой промежуточный тип клеток, который экспрессирует глюкагон, а также многие белки β-клеток (за исключением инсулина). Напротив, отслеживание клонов также показало, что как α-клетки, так и δ-клетки  могут превращаться в полностью функционирующие β-клетки, подчеркивая потенциальную пластичность островковых клеток.

Таким образом, большая часть текущих исследований в этой области сосредоточена на том, как дифференцировать β-клетки от клеток-предшественников или других типов островковых клеток. Интересно, что эффекты гипергликемии на дедифференцировку β-клеток, потерю содержания инсулина и экспрессию глюкагона можно обратить вспять путем жесткого контроля уровня глюкозы в крови.

Является ли ожирение причиной отказа β-клеток?

Нынешние глобальные эпидемии ожирения и СД2 демонстрируют удивительно схожие тенденции и географическое распространение, и есть убедительные доказательства того, что риск СД2 увеличивается при ожирении. Однако ожирение, по-видимому, оказывает свое влияние в первую очередь на резистентность к инсулину, а не на функцию β-клеток, и только у меньшинства людей с ожирением разовьется СД2, в то время как у многих людей, не страдающих ожирением, это произойдет. Кроме того, ожирение связано с усиленным инсулиновым ответом на глюкозу у лиц, не страдающих диабетом, а недавние гистологические исследования показали, что ожирение связано с увеличением массы β-клеток на 50%. Таким образом, оказывается, что не только ожирение вызывает отказ β-клеток, но и врожденная способность функции β-клеток адаптироваться к ожирению у некоторых людей нарушается, что приводит к СД2.

В какой степени диабет 2 типа является генетическим заболеванием?

Индивидуальный риск развития СД2 определяется сложным взаимодействием между генетическими факторами и факторами окружающей среды/образа жизни. Генотип, несомненно, играет важную роль: проспективные исследования монозиготных близнецов показали 76 % совпадений относительно СД2 и 96 % относительно нарушений толерантности к глюкозе. Кроме того, семейный анамнез СД2 более чем удваивает индивидуальный риск развития заболевания. Однако эпидемиологические данные показывают резкий рост заболеваемости СД2 за последние 60 лет, что явно не может быть связано с генетическими изменениями, а связано с изменениями в питании и поведении, включая более малоподвижный образ жизни и повышенное потребление калорийной пищи. 

На риск СД2 также могут влиять эпигенетические изменения, которые представляют собой наследственные изменения, влияющие на функцию клеток и не связанные с изменениями в последовательности ДНК. Они во многом определяются факторами окружающей среды, такими как питание родителей. Недавние данные свидетельствуют о том, что β-клетки пациентов с СД2 демонстрируют измененное метилирование ДНК (общая эпигенетическая метка) с изменениями в профилях экспрессии генов. Исследования на грызунах показали, что субоптимальное питание матери или отца может влиять на модификации хроматина и экспрессию генов в β-клетках последующего потомства, что согласуется с эпигенетической передачей. Известно, что у людей материнское питание и питание в раннем возрасте влияют на риск развития СД2 у потомства. Потребуются дальнейшие исследования, чтобы прояснить роль эпигенетики в этиологии СД2.

Связаны ли определенные варианты генов с диабетом 2 типа?

Это не простой вопрос. СД2 является полигенным заболеванием, и имеющиеся данные подтверждают идею о том, что у большинства людей риск развития заболевания определяется комбинацией подверженных риску вариантов во многих локусах генов, каждый из которых сам по себе вызывает лишь небольшое увеличение риска заболевания. Это отличает СД2 от гораздо более редких моногенных форм диабета, таких как диабет молодых людей с началом в зрелом возрасте (MODY) и диабет новорожденных. Это также указывает на то, что СД2 не является единым заболеванием, поскольку гипергликемия может быть вызвана различными комбинациями генов у разных людей, что также может приводить к фенотипическим вариациям.

В настоящее время лучшим методом выявления генов, способствующих полигенным заболеваниям, являются полногеномные ассоциативные исследования. Они основаны на ассоциации общих генетических вариантов — однонуклеотидных полиморфизмов — с данным фенотипом, таким как гипергликемия. На сегодняшний день в больших когортных исследованиях было обнаружено, что более 70 генных локусов связаны с СД2, причем большинство этих локусов вовлечено в функцию β-клеток.

Одной из проблем с подобными исследованиями является необходимый размер когорт (иногда >100000 человек), чтобы получить достаточную статистическую мощность. Такие большие когорты трудно фенотипировать достаточно глубоко, чтобы выявить сложную физиологию, лежащую в основе СД2. Таким образом, большинство исследований неизбежно полагаются на относительно простые процедуры фенотипирования, такие, как измерение уровня глюкозы в крови натощак, которые не позволяют адекватно выявить лежащую в основе этиологию. Поэтому важны усилия по улучшению фенотипирования заболеваний. В недавнем исследовании была проанализирована связь 37 локусов предрасположенности к гипергликемии с тремя ключевыми признаками, влияющими на уровень глюкозы в крови: чувствительность к инсулину, процессинг инсулина в β-клетках и секреция инсулина. Это показало, что локусы риска были сгруппированы в три отдельные группы, каждая из которых была связана только с одним из трех фенотипических измерений. Это исследование подчеркивает как заметную физиологическую гетерогенность, лежащую в основе гликемических признаков, так и необходимость стратификации фенотипов диабета для повышения эффективности подобных исследований. 

Крайне необходимы новые подходы к изучению взаимодействий генотип-фенотип в β-клетках. Некоторый прогресс в достижении этой цели был достигнут в недавнем исследовании, в котором анализировались островки, выделенные от доноров с различными генотипами риска. Этот кропотливый подход выявил прямое влияние подмножества локусов риска диабета на нарушение секреции инсулина ex vivo и обеспечил механистическое понимание роли этих генетических вариантов.

Возможно ли индивидуальное лечение диабета 2 типа на основе генотипа?

При некоторых заболеваниях, таких как рак молочной железы, обычно используется генотипирование, чтобы предсказать, принесет ли пользу пациенту конкретное лекарство. Генотипирование также произвело революцию в терапии некоторых типов моногенного диабета. Потенциал генотип-специфичной терапии при СД2 менее ясен, главным образом потому, что каждый вариант гена объясняет лишь небольшую степень риска заболевания. Однако недавнее исследование показало, что у пациентов с СД2, несущих мутацию альфа-2А-адренергического рецептора, лечение препаратом, нацеленным на этот рецептор, восстанавливало секрецию инсулина. Это повышает заманчивую возможность сбора данных для новых целевых лекарств для разработки персонализированных методов лечения групп людей с определенными подтипами СД2.

Участвуют ли другие типы островковых клеток в патогенезе диабета 2 типа?

В настоящее время хорошо известно, что причиной СД2 является не просто недостаток инсулина, а нарушение секреции глюкагона α-клетками поджелудочной железы также играет ключевую роль. Глюкагон повышает уровень глюкозы в крови за счет стимуляции глюконеогенеза и выхода глюкозы из гепатоцитов печени. При СД2 наблюдается заметное увеличение секреции глюкагона при высоком уровне глюкозы, что усугубляет гипергликемические эффекты инсулинопении. Также при низком уровне глюкозы секреция глюкагона слишком мала, что может спровоцировать фатальную гипогликемию.

Глюкагон, давно забытый игрок в гомеостазе глюкозы и СД2, недавно занял в нем центральное место. Впечатляющий вывод о том, что полное разрушение β-клеток стрептозотоцином не приводит к гипергликемии у мышей, у которых рецептор глюкагона был удален генетически, в то время как у мышей дикого типа после удаления β-клеток развивается тяжелый диабет, подчеркивает роль глюкагона в гомеостазе глюкозы. Поскольку экспрессии рецептора глюкагона в печени достаточно для развития тяжелого диабета у мышей с нулевым рецептором глюкагона и отсутствием функциональных β-клеток, подавление индуцированной глюкагоном выработки глюкозы в печени может быть хорошей мишенью для терапии СД2.

Было предположено, что метформин, широко используемый для лечения СД2 (особенно у пациентов с ожирением), снижал уровень глюкозы в крови за счет противодействия действию глюкагона. Это, по-видимому, опосредовано снижением клеточного метаболизма, что приводит к ингибированию аденилатциклазы и продукции циклического АМФ и, таким образом, снижает глюконеогенез в печени. Другие стратегии снижения действия глюкагона включают уменьшение высвобождения глюкагона из α-клеток поджелудочной железы и блокирование стимуляции глюкагоном выработки глюкозы печенью. Действительно, антагонисты рецепторов глюкагона улучшают гликемию при СД2, а миметики глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП1) и ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ДПП4; фермент, инактивирующий ГПП-1) улучшают гомеостаз глюкозы, по крайней мере, частично, за счет снижения уровня глюкагона в плазме. Снижение выработки глюкозы печенью также может быть одной из причин, по которой можно быстро достичь отличного контроля над диабетом (до существенной потери веса) с помощью очень низкокалорийной диеты. Поэтому срочно требуется лучшее понимание механизмов, регулирующих секрецию и действие глюкагона, как в норме, так и при заболевании, и того, как эти механизмы могут быть терапевтически нацелены на СД2.

Можно ли обратить дисфункцию β-клеток при диабете 2 типа?

Группа проспективных исследований диабета в Великобритании (UKPDS) продемонстрировала неумолимое снижение функции β-клеток со временем, независимо от того, имеется ли диетический контроль, лечение инсулином или сульфонилмочевиной. Ключевой вопрос заключается в том, что вызывает этот спад и можно ли его обратить вспять.

Сообщалось об улучшении секреции инсулина после интенсивного лечения инсулином, а очень низкокалорийная диета может улучшить действие инсулина, функцию β-клеток и гомеостаз глюкозы у пациентов с СД2 . Таким образом, возможно некоторое восстановление нарушенной функции β-клеток при СД2, по крайней мере, в краткосрочной перспективе.

Современные фармакологические методы лечения также улучшают гликемический контроль при СД2 за счет увеличения секреции инсулина. К ним относятся препараты сульфонилмочевины, которые действуют путем закрытия КАТФ-каналов. Препараты, имитирующие или усиливающие действие гормонов кишечника, известные как инкретины, также усиливают секрецию инсулина. Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), например, высвобождается из кишечных L-клеток в ответ на присутствие пищи в кишечнике и, подобно другим инкретинам, потенцирует секрецию инсулина при стимулирующих концентрациях глюкозы, но не при низком уровне глюкозы. Это делает GLP-1 привлекательной терапевтической мишенью, поскольку он усиливает секрецию инсулина только в ответ на прием пищи, когда это необходимо, а не в промежутках между приемами пищи, когда это может увеличить риск гипогликемии. Таким образом, в настоящее время широко используются миметики GLP-1 и ингибиторы DPP4. Они высокоэффективны в повышении секреции инсулина и поддержании гомеостаза глюкозы у пациентов с СД2, и они не вызывают увеличения веса и риска гипогликемии, связанного с терапией инсулином и сульфонилмочевиной. Тем не менее были подняты вопросы относительно долгосрочной безопасности терапии на основе инкретинов: в частности, нецелевое воздействие на протоковые клетки экзокринной части поджелудочной железы может увеличить заболеваемость панкреатитом, потенциально приводя к раку поджелудочной железы. Ведутся споры о том, оправдан ли потенциальный риск значительными преимуществами препаратов на основе инкретинов.

Недавние исследования показали, что операция обходного желудочного анастомоза быстро восстанавливает гомеостаз глюкозы у пациентов с СД2 до существенной потери веса, связанной с этой процедурой. Одним из объяснений этого замечательного открытия является то, что операция приводит к увеличению секреции GLP1 и связанному с этим увеличению высвобождения инсулина. Следовательно, хирургическое шунтирование желудка может быть эффективным хирургическим методом лечения СД2.

Где мы можем ожидать прогресса в нашем понимании отказа β-клеток при диабете 2 типа?

Как всегда, исследования СД2 являются динамичной областью, и много энергии направлено на понимание изменений в функции β-клеток, связанных с диабетом. Основная причина нарушения связи между стимулом и секрецией при СД2 остается неясной, и явно необходимы дополнительные функциональные исследования с использованием островков, выделенных у людей с СД2. В настоящее время внимание вновь обращено на дедифференцировку β-клеток с использованием мышиных моделей и на то, как это можно предотвратить или обратить вспять, а также на степень, в которой другие островковые клетки могут быть индуцированы для дифференцировки в β-клетки. Роли глюкагона при СД2 также уделяется значительное внимание, и особое внимание уделяется усилиям по улучшению стратификации фенотипов заболевания в генетических исследованиях. Недавние терапевтические разработки также намекают на возможность восстановления эндогенной функции β-клеток, хотя долгосрочная стабильность, безопасность и эффективность этих подходов еще не известны. Мы с нетерпением ждем результатов всех этих исследований.

Патофизиология диабета 2 типа: эволюция нашего понимания

 J Fam Pract

2016 Apr;65(4 Suppl):supp_az_0416.

Pathophysiology of Type 2 Diabetes: The Evolution of Our Understanding

Оригинал здесь:  

https://www.mdedge.com/content/pathophysiology-type-2-diabetes-evolution-our-understanding-0

(Перевод З. Дымент) 

Стивен Брантон, 
адъюнкт-профессором кафедры семейной медицины Университета Северной Каролины (UNC), Чапел-Хилл

Ключевые моменты

Первоначально считалось, что диабет — это заболевание поджелудочной железы, которое приводит к дефициту инсулина.

В настоящее время известно, что диабет 2 типа является мультисистемным заболеванием, поражающим поджелудочную железу, мышечную ткань, печень, жировые клетки, почки и головной мозг.

Мультисистемная патофизиология диабета 2 типа требует многогранного подхода к лечению, сочетающего разные виды терапии с взаимодополняющими механизмами действия.

Абстракт

В настоящее время считается, что диабет 2 типа (СД2) представляет собой сложное заболевание, поражающее несколько систем органов. Однако в начале 1900-х годов ученые считали диабет простым заболеванием, вызванным дефицитом инсулина, который вызван повреждением поджелудочной железы. С тех пор несколько других систем были признаны ответственными за диабет за их роль в патофизиологии СД2. Сопутствующие патологии включают снижение обратного захвата глюкозы скелетными мышцами, повышенную выработку глюкозы печенью, снижение функций слизистой оболочки кишечника, повышенную секрецию глюкагона (гормон, действие которого противоположно действию инсулина) α-клетками поджелудочной железы, повышенный липолиз (расщепление жтиров) в жировых клетках, повышенную задержку глюкозы почками и даже гипоталамусом, резистентность к инсулину в головном мозге. Совсем недавно было высказано предположение, что катехоламины (группа веществ, вырабатываемых в надпочечниках), витамин D,тестостерон и некоторые другние вещества также могут влиять на развитие СД2. Сочетание различных терапевтических подходов позволяет индивидуализировать лечение СД2.  

Введение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) представляет собой гетерогенное, сложное мультисистемное заболевание с множественными сопутствующими заболеваниями, требующее многогранного и индивидуального подхода к лечению. В то время как сложность СД2 в настоящее время изучена более полно, в 1920-х годах научное сообщество считало диабет простым заболеванием поджелудочной железы. За последние 30 лет на основе исследований выявлялось все больше и больше важных участников, включая печень, мышцы, почки, жировые клетки, мозг, α-клетки поджелудочной железы и кишечник, а также различные гормоны и даже такие факторы, как системное воспаление, генетика и окружающая среда.

По мере углубления научного понимания патофизиологии СД2 становятся возможными новые варианты лечения, расширяющие возможности для улучшения контроля над этим сложным расстройством. В этом обзоре рассматривается эволюция нашего понимания СД2 и то, как современные теории о лежащей в его основе патофизиологии определяют наш подход к лечению.

Больше, чем β-клетка

В 1936 г. Химсворт поставил под сомнение представление о том, что диабет — это просто болезнь недостаточности инсулина в поджелудочной железе, предложив, что диабет можно дифференцировать на подтипы на основе чувствительности к инсулину. Эта концепция получила поддержку в 1960 г., когда Ялоу и Берсон продемонстрировали, что пациенты со старым диабетом имели более высокие, чем обычно, уровни циркулирующего инсулина. На основании этих результатов были выделены 2 различные диабетические патологии: инсулинозависимый диабет (теперь известный как СД1) и инсулиннезависимый диабет (теперь известный как СД2).

Триумвират

В соответствии с этой растущей сложностью в 1987 году ДеФронцо представил идею о том, что СД2 возникает в результате дефицита β-клеток поджелудочной железы, и инсулинорезистентности в мышцах и печени. ДеФронцо отметил, что у пациентов с нормальным весом и СД2 взаимосвязь между уровнем глюкозы натощак и реакцией инсулина на пероральный тест на толерантность к глюкозе имеет перевернутую U-образную форму: увеличение уровня глюкозы натощак первоначально стимулирует компенсаторное увеличение выработки инсулина β-клетками, но по мере дальнейшего повышения уровня глюкозы натощак β-клетки не могут поддерживать это повышенное производство. В результате выработка инсулина у пациента непропорционально низка по сравнению с высоким уровнем глюкозы в плазме натощак. Таким образом, при рассмотрении хронической гипергликемии, характерной для СД2, кажущиеся нормальными уровни секреции инсулина на самом деле являются отражением дисфункции β-клеток.

В дополнение к непропорциональной инсулиновой реакции у пациентов с СД2 эффекты инсулина притупляются по всему телу. Другими словами, пациенты с СД2 инсулинорезистентны, что еще больше увеличивает нагрузку на β-клетки. ДеФронцо отметил эффекты резистентности к инсулину в периферических мышечных тканях и печени (которые вместе с поджелудочной железой он назвал «триумвиратом»). Поглощение глюкозы в ответ на инсулин заметно снижено в периферических мышечных тканях пациентов с СД2, по сравнению со здоровыми людбми. Кроме того, было обнаружено, что продукция глюкозы в печени повышена, несмотря на гиперинсулинемию натощак, что свидетельствует о резистентности печени к инсулину. Механизм этой резистентности к инсулину в то время был неизвестен, но стало ясно, что СД2 является мультисистемным заболеванием.

Зловещий октет

К 2009 году, в свете растущей сложности понимания СД2, ДеФронцо расширил свою модель СД2 от триумвирата до того, что он назвал «зловещим октетом». Модель «зловещего октета» признала роль жировых клеток, желудочно-кишечного тракта, α-клеток поджелудочной железы, почек и головного мозга вместе с мышцами, печенью и β-клетками как факторы патогенеза СД2. В жировых клетках здоровых людей инсулин тормозит расщепление жиров, тем самым подавляя высвобождение свободных жирных кислот. У пациентов с СД2 резистентность к инсулину препятствует действию инсулина на жировые клетки, что приводит к усилению липолиза и повышению концентрации свободных жирных кислот. Избыток свободных жирных кислот вызывает липотоксичность, что еще больше способствует резистентности к инсулину. Кроме того, в кишечнике синтезируются два белка, глюкагоноподобный пептид-1 и глюкозозависимый инсулинотропный пептид,  которые активируют рецепторы на β-клетках поджелудочной железы. Эти рецепторы стимулируют секрецию инсулина при повышенных уровнях глюкозы в плазме, способствуя постпрандиальной (после еды) инсулиновой реакции. Кроме того, глюкагоноподобный пептид-1 также действует на α-клетки поджелудочной железы, снижая секрецию глюкагона и задерживая опорожнение желудка. У пациентов с СД2 инкретиновый эффект снижен, что потенциально отражает снижение секреции или эффективности инкретинов.

В соответствии с повреждением α-клеток поджелудочной железы, у людей с СД2 также могут быть более высокие, чем ожидалось, уровни глюкагона, особенно с учетом того, что секреция глюкагона обычно подавляется при наличии гипергликемии и гиперинсулинемии. Глюкагон секретируется α-клетками и, по существу, противостоит действию инсулина, увеличивая выработку глюкозы в печени и обеспечивая поступление глюкозы в мозг. 

У пациентов с СД2 вливание соматостатина (который подавляет как инсулин, так и глюкагон) снижает выработку глюкозы в печени. Раздельное вливание соматостатина с инсулином, совместно подавляющих эффекты глюкагона, еще больше снижает выработку глюкозы в печени. Это наблюдение связывает глюкагон с пропорциональным выходом глюкозы в печени, и далее связывает повышенное производство глюкозы в печени, наблюдаемое при СД2, с повышенным уровнем глюкагона, что указывает на дисфункцию α-клеток как ключевой фактор гипергликемии натощак. Кроме того, амилин, который высвобождается из β-клеток поджелудочной железы вместе с инсулином, подавляет высвобождение глюкагона из α-клеток поджелудочной железы, задерживает опорожнение желудка и увеличивает чувство сытости. По мере снижения функции β-клеток и секреции инсулина секреция амилина также снижается, что еще больше способствует гипергликемии.

Кроме того, глюкоза фильтруется почками, и почти вся она впоследствии реабсорбируется, в основном через натрий-глюкозный котранспортер 2 (SGLT-2). У здоровых людей избыток глюкозы выводится с мочой для поддержания гомеостаза глюкозы. Данные свидетельствуют о том, что у пациентов с СД2 повышены как экспрессия SGLT-2, так и порог выведения избытка глюкозы, что приводит к тому, что почки продолжают реабсорбировать глюкозу, несмотря на повышенный уровень глюкозы в плазме, а не выделяют ее с мочой.

Наконец, инсулинорезистентность влияет даже на мозг, хотя механизм этого менее ясен. Исследование на крысах показало, что активация передачи сигналов инсулина в гипоталамусе необходима для того, чтобы инсулин тормозил эндогенную выработку глюкозы. Таким образом, резистентность к инсулину в гипоталамусе может нарушать поддержание гомеостаза глюкозы и способствовать патогенезу СД2. Исследование с помощью магнитно-резонансной томографии у людей, в котором изучались области гипоталамуса, связанные с регуляцией аппетита, показало, что у пациентов с ожирением снижена тормозная реакция после приема глюкозы по сравнению с худыми людьми из контрольной группы. ДеФронцо предположил, что это может быть проявлением резистентности к инсулину головного мозга и предположил, что это влияет на потенциальную резистентность к инсулину при ожирении и на развитие СД2.

В совокупности эта обширная модель патофизиологии СД2 обеспечивает направление терапевтического вмешательства для долгосрочного контроля уровня глюкозы и снижения риска диабетических осложнений. ДеФронцо использовал эту модель, чтобы предположить, что мультисистемная дисфункция СД2 требует комбинации методов лечения, направленных на несколько патофизиологических дефектов, а не монотерапии для воздействия только на один дефект, такой как высокий уровень глюкозы в крови.

Будущие претенденты

Поскольку исследования в этой терапевтической области продолжаются, появляются дополнительные потенциальные участники патофизиологии СД2. Калра с коллегами  предложили 4 дополнения к зловещему октету, расширив список до «грязной дюжины». Во-первых, это катехоламины, включая дофамин, которые были идентифицированы в 1970-х годах в связи с их ролью в регуляции сердечно-сосудистого и метаболического гомеостаза и являются мишенью для бромокриптина, модулятора дофамина, одобренного для лечения СД2 в 2009 г. Далее следуют витамин D, низкий уровень которого был связан с повышенным риском развития диабета и резистентности к инсулину, и ренин-ангиотензиновая система, которая, как известно, влияет на резистентность к инсулину и участвует во многих сопутствующих заболеваниях, связанных с СД2 (гипертония, ретинопатия), нефропатия и сердечно-сосудистые заболевания). Влияние этих гормонов не так хорошо известно, как влияниие ранее обнаруженных факторов, и понимание сложности СД2 все еще растет. 

Терапевтическая дорожная карта

В обновленном заявлении о позиции Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета от 2015 г. повторяются предыдущие версии рекомендаций этих организаций и по-прежнему подчеркиваются индивидуальные потребности каждого пациента, которые необходимо учитывать при разработке плана лечения. ADA рекомендует, чтобы терапия с дополнительными действиями добавлялась последовательно по мере того, как уровень A1C у пациента превышает индивидуальную цель — обычно 7,0% — и Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американский колледж эндокринологов рекомендуют начинать двойную терапию для пациентов при  A1C> 7,5%. Имея несколько классов препаратов, врачи могут помочь своим пациентам улучшить или поддерживать гликемический контроль, воздействуя на определенные элементы диабетической патологии.

Представленное ДеФронзо описание патогенеза СД2 предлагает 8 ключевых целей для терапевтического вмешательства. Различные классы доступных в настоящее время сахароснижающих препаратов, включая метформин, агонисты рецепторов ГПП-1 (ГПП-1РА), дипептидилпептидазу-4 (DPP-4), тиазолидиндионы (TZD) и ингибиторы SGLT-2, нацелены на разнеые мишени. Метформин, наиболее часто назначаемый пероральный сахароснижающий агент, воздействует на печень, снижая выработку глюкозы в печени. RA GLP-1 повторяют эффекты GLP-1 и влияют на многие аспекты диабетической патологии. В α- и β-клетках поджелудочной железы GLP-1RA увеличивают секрецию инсулина и амилина и ингибируют секрецию глюкагона, в то время как в кишечнике задерживается опорожнение желудка, а в головном мозге увеличивается насыщение. GLP-1RA также повышают чувствительность к инсулину в мышцах и снижают выработку глюкозы в печени. Ингибиторы фермента ДПП-4, расщепляющие ГПП-1, усиливают действие ГПП-1, особенно в отношении стимуляции высвобождения инсулина (β-клетки) и подавления высвобождения глюкагона (α-клетки). ДПП-4 ингибиторы также разрушают GIP. TZD обладают плейотропным действием, воздействуя на дефекты жировых клеток, ингибируя липолиз и снижая концентрацию свободных жирных кислот.TZD также повышают чувствительность к инсулину в мышцах и печени. Наконец, ингибиторы SGLT-2 действуют в почках, снижая реабсорбцию глюкозы и увеличивая количество выделяемой глюкозы.

В дополнение к указанным  классам препаратов, важным терапевтическим средством для многих пациентов является инсулин, в то время как препараты сульфонилмочевины имеют долгую историю использования в качестве пероральных сахароснижающих средств. Амилиномиметики повышают уровень амилина, и их принимают вместе с инсулином, чтобы воздействовать на постпрандиальную секрецию глюкагона. Применение этих различных препаратов в различных комбинациях позволяет разрабатывать индивидуальные цели лечения и целевые результаты для каждого пациента. 

Выводы

Научное понимание диабета продвинулось далеко за пределы его первоначальной классификации как заболевания, связанного с инсулином и поджелудочной железой, что привело к разработке более широкого набора лекарств, влияющих на множественные механизмы заболевания. Однако, несмотря на глубину существующей модели СД2, исследования будут продолжать углублять наше понимание этого мультисистемного расстройства. С каждым шагом вперед и каждым достижением появляется потенциал для новых методов лечения и улучшения ведения растущей популяции пациентов с СД2.

Ганеман и гомеопатия - от романтизма к постмодернизму

Оригинал здесь: https://hpathy.com/organon-philosophy/hahnemann-and-kant-contemporary-masterminds/

(перевод З. Дымент)

Питер Моррелл
https://hpathy.com/wp-content/uploads/2022/09/Peter-Morrell-Pic-NEW-150x150.jpg

Когда д-р Самуэль Ганеман [1755-1843] умер от бронхита в Париже в июле 1843 г., мало кто узнал о его смерти, и на похоронах под проливным дождем на Монмартре присутствовало очень мало людей. На его гробу была сделана надпись: «Non inutilis vixi» — я жил не напрасно.

Следующий краткий отчет призван прояснить и осветить меняющиеся нюансы отношения к гомеопатии, начиная с ее скромных истоков в Саксонии и интеллектуальной среды, создавшей Ганемана, до изменения отношения к гомеопатии в середине 19-го века и до современной эпохи гомеопатии. драматическое возрождение на всех континентах.

После кончины Ганемана многие врачи, должно быть, вздохнули с облегчением, решив, что довольно малопоучительная глава в истории медицины, наконец, подходит к концу. Тем не менее, ганемановская гомеопатическая система медицины стала любимицей светских классов по всей Европе. Как ранее в случае с Месмером,  именно Париж дал Ганеману процветающую медицинскую практику и сделал его и его молодую вторую жену богатыми и знаменитыми. Ганеман лечил пациентов из всех социальных слоев, включая скрипача-виртуоза Паганини и некоторых мелких британских аристократов. Хотя он изредка ходил в Оперу со своей модной женой-художницей, в целом он вел тихую, непритязательную жизнь, не замечая удовольствий, предлагаемых в столице «бомонда».

Гомеопатия была подхвачена врачами по всей Европе, экспортировалась в Россию, Индию, Южную Америку и США, где она особенно процветала, став повсеместно излюбленной медицинской системой королевских особ и аристократов. Наряду с другими дополнительными методами лечения гомеопатия снова вернулась на карту медицины; возродившись в общественном интересе, теперь она летает под плюралистическим постмодернистским знаменем, которое бросает вызов укоренившейся редукционистской ортодоксальности медицинского модернизма.

Истоки

В истоках гомеопатии можно увидеть сходство нескольких различных течений и идей. Скромный сын художника-гончара из города фарфора Мейсена, Ганеман страстно предавался экспериментам и занятиям химией, но, в конце концов, отвергнул медицину, которой обучался, как фиктивную, неэффективную и лишенную рациональных принципов. Будучи также одаренным лингвистом, в 1780-х годах, после тяжелых разочарований его первой медицинской практики,  он, к счастью,  смог вернуться к переводческой работе.

Оставив медицинскую практику и переехав в Дрезден в 1784 году, Ганеман стал официальным переводчиком медицинских и научных текстов Дрезденского экономического общества. Между 1777 и 1805 годами он перевел на немецкий язык более 20 больших текстов с итальянского, латинского, английского и французского языков.

Ганеман был горько разочарован медициной своего времени и решил выяснить основные причины ее ошибок. Переводя тексты, он изучал истории болезни в литературе и собирал доказательства, пытаясь установить некоторые обоснованные принципы действия лекарств. Ганеман прославился обильными учеными сносками и аннотациями, которые он вставлял в свои переводы, что делало их более востребованными, чем оригиналы. Исправляя изложение многочисленных фактов и их интерпретаций, он явно наслаждался тем, что в этой работе мог использовать использовал свои обширные знания. О том, что с течением времени его комментарии они становились все длиннее и спорнее, можно судить по его переводу «Thesaurus Medicaminum» в 1798 году, где он увещевает читателя в предисловии «любезно сжечь эту бесполезную книгу».

От сигнатур к ядам

Как и другие ученые того времени, он надеялся, что в конце концов будут найдены подлинные медицинские принципы. Бесстрашный иконоборец, Ганеман отверг «доктрину сигнатур, потому что она не формировала никакой рациональной основы для выбора лекарств. Эта непререкаемая догма, господствовавшая на протяжении многих столетий, претендовала на то, что форма и цвет растения могут точно выявить его общие терапевтические свойства. Сигнатуры были первой медицинской иконой,  которую Ганеман сломал, высмеяв как «нелепую глупость». Дальнейшие исследования вдохновили его на нападки на две другие излюбленные доктрины: смесь лекарств и высокие дозы.

Благодаря чтению, Ганеман вскоре заинтересовался отравлениями, придерживаясь мнения, что токсическое действие лекарства более точно раскрывает его терапевтические свойства. В этом понятии он был близок к точке зрения, выраженной Шекспиром в «Ромео и Джульетте», когда Лоуренс выбрал растение, из которого нужно приготовить снотворное зелье для Джульетты: «В юной кожуре этого маленького цветка обитает яд и целебная сила». Твердо придерживаясь этого принципа, Ганеман вскоре нашел в медицинской литературе множество подтверждений своей идее. Читая литературу не только на шести североевропейских языках, но свободно владея арабским, греческим и ивритом, он вскоре получил доступ к ранее неиспользованным потокам медицинских знаний. Переводя «Материю медику» Уильяма Каллена в 1790 году, Ганеман решил провести эксперимент, исптывая лекарства на себе. 

Именно эти легкие самоотравлени лекарствами [прувинги] породили гомеопатию, воплощенную в фразах: «закон подобия» или «подобное должно излечиваться подобным».

Эксперименты с лекарствами

Из-за своего иконоборчества Ганеман должен был пожать горький урожай неприятностей как от аптекарей, так и от других врачей. Его всюду воспринимали как врача-еретика и пресоедовали, поэтому его растущая семья была вынуждена терпеть странствия в течение многих лет. На какое-то время Ганеман поселился в Дрездене, а затем в Лейпциге, получив на недолгий срок должность преподавателя на медицинском факультете университета, но из-за его девиантных взглядов Ганемана уволили: точно также обвинение в «развращении молодежи»  внезапно оборвало преподавательскую карьеру Парацельса тремя веками ранее. Эти две жизни имеют много важных сходств.

Испытания лекарств на здоровых, которые можно было бы назвать плоччти первыми испытаниями лекарств, стали краеугольным камнем гомеопатии с самого начала. Конечно, это отражало настойчивое утверждение Ганемана о том, что только с помощью научных экспериментов и массовых испытаний можно окончательно установить истину о природе и действии лекарств на здоровье и болезни. Намеренно отложив в сторону веками укоренившиеся догмы и суеверия в отношении лекарств, отдав предпочтение экспериментально доказуемым фактам, гомеопатия, таким образом, может претендовать на звание первой доказательной системы медицины. Тут также отразтилось воспитание Ганемана, пропитанное всепроникающим духом французского Просвещения.

Несмотря на весь этот рационализм и эмпиризм, нетрудно найти вплетенные в ткань гомеопатии несколько концепций, более близких к романтизму. К ним относятся бесконечно малые дозы, форма витализма [целебная сила природы] и идея о том, что медицинское подобие [similia similibus] всегда восторжествует над противоположностями [contraria contrariis]. Таким образом, у Ганемана мы можем различить явное неприятие укоренившихся догм Клаудиуса Галена [основоположника противоположностей,  2-й век] и склоннеосьт к взглядам клиницистов, таких как Парацельс [1493-1541, старейшина идент подобия]. Опираясь в равной степени на научную и романтическую традиции, Ганеман собрал вместе очень разношерстные концепций и методы, отражающие одержимость конца 1790-х противоречивыми идеями — рационализм Просвещения и эмпиризм экспериментальной науки, столь любимые французами, в сочетании с древними идеями, почти мистическими представлениями о духе мельчайших доз и врожденной целебной силе тела. Такие «туманности», возможно, свидетельствуют о некотором влиянии немецких мыслителей-романтиков, таких как современники Ганемана: Гёте [1749-1832], Кант [1724-1804] и Шиллер [1759-1805].

Смешанные влияния

Ни на кого напрямую не опираясь, Ганеман явно был в гармонии с «духом времени».  Многие европейские мыслители все еще были одержимы наукой и концепцией, связанной с Ньютоном и Декартом, утвердающей, что все явления можно каким-то образом объяснить с помощью экспериментов и механистических принципов. Такой редукционистский импульс уже привел к решительному отказу от витализма и органицизма в пользу химии и механики. Тем не менее, с появлением романтизма — контрпросвещения — тлеющее, интенсивное и в основном немецкое неприятие материализма и индустриализма означало возрождение таких пастырских представлений, как святость жизни, всепроникающее присутствие Бога в мире и драгоценное отношение к человеческой жизни. Эти во многом несовместимые мировоззрения жили бок о бок в то время и сохраняются в гомеопатии до сих пор.

Помимо того, что в науке доминировали новаторские ученые-экспериментаторы, такие как Лавуазье, Пристли и Шееле, это был также великий век Уордсворта, Блейка, Байрона и Китса, не говоря уже о Бетховене, Констебле и Тернере. Блейк красноречиво выразил страстное романтическое неприятие машин и Ньютона, написав: «Красногрудая малиновка в клетке приводит в ярость все Небеса». «Клетка» — это «Вселенная как машина» Ньютона. Таким образом, у Ганемана мы можем видеть соединение противоположных элементов философии конца 1790-х годов. Он в значительной степени опирался на обе традиции, явно не одобряя ни одну из них, и, таким образом, сделал гомеопатию амбивалентной по отношению к каждой из них.

Ганеман игнорировал практически все современное ему бурное развитие философии, экономики и политики. Сражения, казалось, бушевали, победители приходили и уходили, целые философии вспыхивали и доживали свой век, а он и глазом не моргнул. Он непоколебимо сосредоточился на своей единственной выбранной задаче, хотя в его время происходили некоторые из самых захватывающих событий истории: походы Наполеона, битву при Лейпциге [1813 г.], американскую революцию [1776 г.], французские революции [1792 г., 1830], а заодно игнорируя философию Канта и Гегеля.

Девятнадцатый век

Вероятно, гомеопатия стала такой захватывающей в 19-м веке, потому что ее восприняли богатые и влиятельные люди. Не будет преувеличением сказать, что она прошла через все европейские королевские и аристократические семьи как лесной пожар, становясь общественным явлением. Гомеопатия стала предпочтительной медицинской системой королей Пруссии и Саксонии, а затем и Вюртенбурга. Эта популярность вскоре распространилась на Австрию [где гомеопатия позже была запрещена], Польшу, Россию и Италию, где она была популярна среди тех богатых англичан, которые отправлялись в Гранд-тур.

Можно проследить, что гомеопатия попала в Англию из Неаполя через доктора Фредерика Х. Ф. Куина (1798-1878) и графа Шрусбери, которые часто посещали Неаполь и привезли с собой гомеопатию в Великобританию в 1820-х годах. Куин впервые столкнулся с гомеопатией через доктора Неккара, австрийского военного врача, в то время проживавшего в Неаполе. Причины популярности гомеопатии среди богатых нетрудно увидеть. По сравнению с варварскими традиционными методами, такими как кровопускание и чистка слабиртельными, это была чрезвычайно мягкая и щадящая система терапии — вода и сахарные пилюли, и она приобрела репутацию эффективной против таких эпидемий, как холера, тиф и скарлатина.

Гомеопатия вскоре стала бельмом на глазу традиционной медицины, которая ее атаковала с неумолимой яростью, но никак не могла остановить распространение этой «медицинской ереси». Это также привело к революции в традиционной медицине, которая, будучи не в состоянии оправдать свои собственные методы, постепенно начала уменьшать дозы используемых лекарств, прекращать непопулярное использование кровопусканий, клизм и блистеринга и использовать более простые лекарства, а не сложные смеси. которые  были в моде в 1800 году. К 1900 году все здание традиционной медицины было радикально преобразовано, отчасти благодаря достижениям в науке (в основном, химии лекарств), а отчасти под влиянием постоянной и разъедающей критики альтернативных методов лечения на фоне неэффективности старой медицины и опасности ее рисеованных методов. 

Весь 19-й век в медицине линия фронта проходила между «традиционной» и «альтернативной» медициной. Только с политической легитимацией научной медицины в соответствии с Законом о медицине 1858 г. популярные целительные сенкты, наконец, оказались под юридическим давлением, пришли в упадок и казались устаревшими. Став настоящей профессией после 1860 года, медицина закрыла доступ для неквалифицированных людей, и хотя она отказалась полностью объявить шарлатанство вне закона, но решительно подавляла отклонения в своих рядах.

Современное время

Это не значит, что все сектантские целители ушли и на этом история закончилась; отнюдь нет. Гомеопатия, травничество, остеопатия и натуральное лечение просачивались в виде «медицинского подпольного движения», время от времени появляясь из мрака маргинальности, чтобы яростно атаковать ортодоксальность и продолжать привлекать лояльное покровительство королевских особ и аристократов. Несмотря на то, что ортодоксы считали их маргиналами, эти целители продолжали играть некоторую роль на медицинской сцене в 1930-е и 1960-е годы. Хотя интерес к ним, безусловно, снизился, им все же удалось привлечь клиентуру; в Англии гомеопатия пользуется непрерывным королевским покровительством примерно с 1900 года. В конце 1960-х годов, с новым расцветом романтизма, «альтернативы» всех видов снова вошли в моду, и их возрождение казалось обеспеченным. Все эти системы лечения сейчас популярны как никогда раньше, и поэтому наступает век медицинского плюрализма, напоминающий 1840-е годы.

Кажется, что девиантность выполняет полезную функцию во всех профессиях, подставляя карикатурное зеркало перед ортодоксами и, таким образом, через трения порождая импульс к изменениям и инновациям. От соприкосновения со своей противоположностью ортодоксальность подвергается сомнению, вынуждена защищаться и, следовательно, должна черпать вдохновение для перемен и обновления. Это так же верно сегодня, как и в 19-м веке, и, прежде всего, это  было доминирующей темой 20-го века. Нынешнее возрождение этих разнообразных систем лечения носит принципиально постмодернистский характер, бросая вызов праву любой фундаменталистской монистической гегемонии утверждать «единую медицинскую истину» или возвышаться над любой другой медицинской модальностью. Плюрализм стал королем, и это вдохновляет на перемены. Как утверждал Аристотель: «Каждый может что-то добавить к истине».

Из-за огромной популярности этих методов лечения современная медицина вынуждена в очередной раз пересмотреть свои собственные принципы и методы, не говоря уже о своей социальной нише, и решить, как лучше приспособиться к этому чужаку. Как в 1840-х, так и в начале 21-го века история повторяется. Как мы сейчас обнаруживаем, серебряная табличка на гробу Ганемана все еще кажется уместной, он «жил не напрасно».

Сравнение двух подходов к выбору гомеопатического лекарства на примере остеоартрита коленного сустава

Статья здесь: Kumar N R, Iyer N H. An observational study on the effect of individualised homoeopathic medicine administered based on totality of symptoms vis-à-vis personality in cases of osteoarthritis knee. Indian J Res Homoeopathy [serial online] 2021 [cited 2023 Feb 14];15:103-12. Available from: https://www.ijrh.org/text.asp?2021/15/2/103/319614

Очередная победа Ганемана

Я все выискиваю статьи про остеоартрит, а тут исследование, которое я когда-то мелькном видела, но не вникала. И я вникла. И вначале опечалилась. А потом подумала, что есть смысл его разобрать. Ну, аллопатические исследования я иногда разбираю со специалистами, когда меня удивляет дизайн или цели. А вот гомеопатическим обычно радуюсь. Даже если всем одно лекарство назначено. Хоть какие-то результаты. Тут тоже есть результаты, конечно. Но не радуюсь.

В «Индийском журнале исследований в гомеопатии»  в 2021 г. была опубликована статья  «Наблюдательное исследование влияния индивидуализированного гомеопатического лекарства, назначаемого на основе совокупности симптомов и на основе индивидуальных характеристик в случаях остеоартрита коленного сустава». Ее авторы - индийский гомеопаты из Кералы Н. Раджив Кумар  и Н. Харихара Айер.

Исследтованиеи продолжалось 6 мес. Всего было рассмотрено 60 случаев остеоартирта коленного сустава, в половине из них лекарство подбиралось на основе совокупности симптомов пациента (Как у Ганемана в Органоне, пар. 143 и пар 157), в другой половине - на основе индивидуальных характеристик, которые оценивались по опроснику, содержащему 44 вопроса (Авторы считают, что второц подход - это по КЕНТУ, поскольку он считал, что «Болен человек, и человек состоит из того, что он думает и что он любит, и в человеке нет ничего другого. Человек есть воля и разум, а дом, в котором он живет, есть его тело». Авторы исследования также ссылаются на то, что также ссылаются на то, что Тайлер и Уэйр полагали, что сильные психические общие стимптомы покроют   все другие менее выраженные симптомы. А еще они утверждают, Что Ричард Хьюз (тот, которого по странной привычке по-русски гомеопаты называют Юзом, в отличие от всех известных Хьюзов во всех других сферах деятельности ) указывал, что окончательный выбор подобного лекарства должен основываться на индивидуальном сходстве. Так что Кумар и Айер представляют дело так, что доктор Кента и доктор Ричард Хьюза опираются на пар. 5 «Органона», - в гомеопатии возможна индивидуализация пациента с помощью использования его предрасположенности.

(Мне тут хочется прокомментировать, а поскольку блог мой - никто мне это запретить не может, а вы можете ете мне возразить, если думаете иначе, это приветствуется  :) Правда, не мешает тут привести слова Сокольской, новосибирской редакторши, мол, господа, Дымент никакой не гомеопат, а копеечный переводчик, -ну, как-то так, дословно не помню.  :)  Так вот. В пар. 5 - возьмем 6-й Органон, но в данном случае это не принципиально - говорится так: 

"Полезными для помощи врачу в деле лечения являются детальные знания о наиболее вероятной возбуждающей причине, острой болезни, а также о наиболее значительных моментах во всей истории хронического заболевания, так как они помогают ему в обнаружении его фундаментальной причины, которая обычно связана с хроническим миазмом. В этих исследованиях необходимо учитывать физическую конституцию пациента (особенно при хронических болезнях), особенности его духовной и интеллектуальной сферы, его занятия, привычки и образ жизни, общественные и семейные отношения, возраст, половую функцию и т. д.". 

На мой взгляд, есть разница между "необходимо учитывать " в попытках найти возбуждающую причину и заменить поиск лекарства по совокупности симптомов на поиск лекарства по индивидуальным характеристикам.) 

Мы много все слышали про подбор лекарства в последние годы по всяким характеристикам, отдельно по психологическим симптомам и тп., но авторы статьи уверяют, что до них  никто эту индивидуализацию ни с каким правилами не свзывал, и они первые, кто это сделал системно. Сейчас поймете. Дальше в статье идет обсуждение индивидальности в психологии, даются ссылки на разные теории. И авторы объясняют, почему они выбрали такую теорию личности, в которой выделяют 5 основных параметров: экстраверсия, покладистость, добросовестность, невротизм и открытость опыту. Все оценки в этой пятимерной системе они дают пациентам по их поведению и словам.

При этом они дают ссылку на статью, где уже проверяли эти характеристики при остеоартрите. То есть можно подумать, что они уже где-то принесли пользу! Но я ж любознательная бываю. И я ту ссылку посмотрела. И оказалось, что с болью и общим состоянием при остеоаротрозе вот эти характеристики как раз почти не связаны. И никак, понятно, не связаны с тестом ходьбы. Конечно, разные исследования, бывает, дают противоположные результаты,  но все равно мне странно, почему их это не остановило. Вот, из той ссылки:

"Ни один из пяти личностных параметров не был значимо связан с болью и функцией WOMAC, общей оценкой пациентов, результатами теста ходьбы или психическим здоровьем".

 А, может, их не убедили короткое и небольшое по численности исследование. Ну, ладно. 

Остаоартрит

Что касается остеоартрита, я думаю, ту все представляют, что это за болезнь. Ежели кто думает, что индийцы все занимаются йогой и не мучастся от остеоартроза, то это не так, там немножко меньше больных в процентах, но все равно к старости он у половины есть. А у 40 % индийских женщин он начинается в 40 лет. Причем остеоартрит коленного сустава в Индии распространен чаще, чем другие виды остеоартрита. Так что авторы статьи обсуждают тут разные сведения об остеоартрите. 

И делают одно важное замечание: "Все эти отчеты об исследованиях подтверждают, что остеоартрит является заболеванием конституционального характера, которое поражает каждого человека по-своему." Про то, насколько тут разброс из-за различий личности - ну, если все болезни индивидуальны - то да. 

Набор характристик личности  

Cjajregthcbn cbvgbhvhd ghБыли сформированы персонажи, как положено по выбранной теории характеристики личности. По извенстной психологам шкале для выявления этих типов задавалось 44 вопроса. Точнее, там есть в опроснике ключевое слово с фразой, и его нужно оценить   по пятибальной шкале. И каждому ключевому слову из опросника поставлена в соответсвие рубрика из реперториума Синтезиса.  

Назначенные лекарства

Все лекарства назначены в 200-й потенции, всего по два раза, вечерняя доза и утренняя. Через три мес. все повторили. 

По совокупности симптомов 

Sulphur, Kali. carb. , Nat. mur., Lycopodium, Ars. alb., Graphites, Pulsatilla, Cal. phos., Phosphorus, Rhus. tox, Aur. met., Kali bich., Lachesis и Cal. carb. 

По характеристике личности

 Lachesis,  Ars. alb., Sulphur, Cal.carb, Phosphorus, Nat .mur., Lycopodium, Pulsatilla, Nux vomica, Causticum, Ignatia и Aurum met.  After the follow up of 3 months the same medicine in same potency were repeated as the first instance.

Результаты лечения и исследования  

Состояние пациентов с остеоартритом коленного сустава до и после лечения сравнивали  по опроснику RAPID3. Это известный ревматологический опросник. Там вначале 10 вопросов по функциям, вопросы о боли и общем самочувствии, плюс оценка утомляемости и шкала для самоотчета. . оболи, функции сустава и общей оценке пациента. 

Итак! Логично, что самочувствие пациентов в большей степени улучшилось при выборе лекарства на основе совокупности симптомов, по сравнению с улучшением при выборе лекарства на основе индивидуальных особенностей. Статистически разница значима. 

И что вы думаете? Авторы еще раз сослались на Кента, очень изящно. «Идея болезни в человеке должна формироваться из идеи болезни, воспринимаемой в нашей Материи медике. Как мы воспринимаем природу болезни в образе лекарства, так мы должны воспринимать природу болезни в человеческом существе, которое нужно исцелить». Вы против? Нет, конечно. Ну, скажите два раза да, на третий рот не откроется сказать нет. :) 

Тут я лучше процитирую, а то решите, что я где-то слукавила.

"Гомеопатическое лечение, основанное на совокупности симптомов, является индивидуализированным лечением, ориентированным на человека. Таким образом, комплексная индивидуализация на основе симптомов более эффективна при лечении заболеваний, проявляющихся поражением из-за факторов риска, которые влияют на пациента в целом, таких как остеоартрит. Вторая причина заключается в том, что Ганеман разработал и лелеял гомеопатию в таком духе, что образ пациента и образ лекарства лучше соответствуют только индивидуализированной гомеопатии, основанной на совокупности симптомов, чем на любых других параметрах индивидуализации. В то же время результаты настоящего исследования указывают гомеопатам на то, что выбор гомеопатического лекарства возможен также и на основе индивидуальных особенностей. Это исследование открывает возможности для изучения личности в гомеопатии".

Дайте, дайте нам возможность провести еще большее исследование. И вправду, они так пишут:

"Требуются дальнейшие исследования с большим размером выборки, чтобы подтвердить результаты и выяснить личностные профили, которые показывают предрасположенность к остеоартриту. Для этой цели можно использовать инвентарь личности с большим количеством слов-характеристик, например NEO-Personality Inventory-Revised, который содержит 240 элементов".