Кетогенная диета при эпилепсии: осложнения

Epilepsy Curr Источник 

 2005 июль; 5 (4): 152-154.

doi: 10.1111 / j.1535-7511.2005.00044.x

PMCID: PMC1198735

PMID: 16151526

Пища для размышлений: кетогенная диета и побочные эффекты у детей

https://www.nicklauschildrens.org/NCH/media/img/physicians/Duchowny_Childrens-Trust.jpg?ext=.jpg

Михаэль Духовны, MD

Перевод Зои Дымент 

Комментарий на
"Ранние и поздние осложнения кетогенной диеты при трудноразрешимой эпилепсии",

Kang HC, Chung da E, Kim DW, Kim HD

Epilepsia 2004; 45: 1116-1123 [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329077]

ЦЕЛЬ: Это исследование было проведено для оценки точных ограничений кетогенной диеты (КД) и сбора данных о предотвращении и управлении ее рисками.

МЕТОДЫ: Оценивалось 129 пациентов, которые находились на КД с июля 1995 года по октябрь 2001 года в нашем центре эпилепсии. Рассмотрены ранние (возникшие в течение 4 недель после начала КД до стабилизации) и поздние осложнения (возникшие через 4 недели).

РЕЗУЛЬТАТЫ: Наиболее распространенным ранним осложнением было обезвоживание, особенно у пациентов, которые начали КД с начального голодания. Часто отмечались желудочно-кишечные расстройства, такие, как тошнота / рвота, диарея и запор, иногда связанные с гастритом и непереносимостью жира. Другими ранними осложнениями в порядке частоты были гипертриглицеридемия, переходная гиперурикемия, гиперхолестеринемия, различные инфекционные заболевания, симптоматическая гипогликемия, гипопротеинемия, гипомагниемия, повторяющаяся гипонатриемия, низкие концентрации липопротеинов высокой плотности, липоидная пневмония из-за аспирации, гепатита, острого панкреатита и стойкого метаболического ацидоза. Поздние осложнения включали также остеопению, почечные камни, кардиомиопатию, вторичную гипокарнитинемию и железодефицитную анемию. Большинство ранних и поздних осложнений были временными и успешно регулировались тщательной последовательностью и консервативными стратегиями. Однако 22 (17,1%) пациента прекратили КД из-за различных серьезных осложнений, а 4 (3,1%) умерли во время КД: два из-за сепсиса, одна из-за  кардиомиопатии и одна из-за липоидной пневмонии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Большинство осложнений KД являются временными и могут легко регулироваться различными консервативными методами лечения. Однако при наблюдении следует внимательно следить за угрожающими жизни осложнениями.

КОММЕНТАРИЙ

Варианты лечения детей с фармакорезистентной эпилепсией ограничены. Перед лицом неудачи лечения семьи часто подавлены, в то время как лечащие врачи разочарованы перспективами борьбы с хроническими неумеренными припадками. Для многих детей хирургическое вмешательство не является жизнеспособным вариантом или проводится в качестве крайней меры.

В некоторых случаях применяют кетогенную диету. Диета эта успешно использовалась для лечения пациентов с эпилепсией с первых лет прошлого века (1,2). Преимущества создания кетотической внутренней среды в настоящее время неоспоримы, а многочисленные исследования подтверждают ее эффективность для значительной части пациентов с трудноразрешимой эпилепсией (3-5). Примечательно, что индукция кетоза устраняет или уменьшает как генерализованные, так и частичные трудноизлечимые приступы до степени, несравнимой даже с новыми противоэпилептическими препаратами. Диета также многообещающая для подростков и взрослых (6,7). Общественная осведомленность о кетогенной диете повысилась до новых высот благодаря публикациям, ориентированным на непрофессионалов и образовательным брошюрам, веб-информации и недавнему фильму, снятому на телевидении, в котором Мерил Стрип в главной роли родила ребенка, чьи приступы были чудесным образом устранены благодаря диете. Фильм был сделан Джим Абрахамсом, ставшим его продюсером, родителем ребенка, которого лечили от эпилепсии кетогенной диетой (8).

Публичное признание и врачебная пропаганда кетогенной диеты отражают долгую историю ее эффективности. Можно задать логичный вопрос: почему же кетогенная диета не стала основным  терапевтическим средством с того момента, когда впервые устанавливается диагноз эпилепсии? В конце концов, диетические манипуляции в значительной степени устраняют потребность в лекарствах со всеми их потенциальными побочными эффектами и хирургическими операциями и сопутствующими им рисками, включая возможное повреждение мозга и смерть. Нет простых ответов на этот вопрос, но несколько пунктов кажутся ясными. В настоящее время признано, что кетогенная диета подходит не для каждого ребенка с эпилепсией. Вследствие ограниченного выбора питания и значительного времени и энергии, необходимых для поддержания кетоза, диета не является «удобной для пользователя». Дети часто отказываются от этой диеты, а изменения, вызванные диетой, являются семейными стрессорами. Отрицательные социальные последствия жестоких диетических ограничений могут затруднить осуществление кетоза или сделать невозможной его поддержку. Во многих странах местные источники пищи не подходят для надлежащего осуществления кетогенной диеты. Даже в развитых странах кетогенная диета обычно осуществляется  только в специализированных центрах эпилепсии и сопровождается группой консультантов, способных работать с семьями и детьми над диетической терапией.

Медицинские последствия кетогенной диеты являются еще одним грозным, но недостаточно документированным моментом. Хотя недостаточная оценка не совсем необычна в случае новых методов лечения, малое количество данных об отрицательных долгосрочных эффектах из  крупномасштабных исследований для хорошо зарекомендовавшего себя режима лечения сбивает с толку. Клинические исследования и обзоры кетогенной диеты чаще сообщают количественные измерения эффективности, тогда как относительно меньше информации о медицинских осложнениях. Исключения существуют: Balaban-Gil с соавт. сообщили о 10%-м уровне серьезных осложнений у 52 детей с рефрактерной эпилепсией (9), а случайные сообщения о коме и смерти часто приписываются разоблаченным нарушениям обмена веществ (10,11). Хотя большинство клиницистов осведомлены о рисках, связанных с рационом питания, сохраняется информационный пробел относительно распространенности серьезных медицинских осложнений. 

В недавно опубликованном исследовании, посвященном переносимости и осложнениям кетогенной диеты, Кан и сотрудники проспективно проследили  129 детей, получавших кетогенную диету в среднем в течение 1 года. Диагностика судорог, схемы противоэпилептических препаратов и данные эффективности были аналогичны показаниям других детей на этом рационе, что указывает на то, что популяция в исследовании была разумно репрезентативной на фоне популяций пациентов в других реферальных центрах лечения педиатрической эпилепсии. У восьмидесяти семи пациентов был вызван кетоз, в соответствии с протоколом Джона Хопкинса. Запланированные оценки пациентов и лаборатории были аналогичны тем, которые использовались в большинстве клинических центров. Исследователи классифицировали осложнения, как ранние, так и поздние, в зависимости от того, были ли они сообщены в течение 4 недель после введения кетогенной диеты до стабилизации или после этого. Возникновение аномалии сопровождалось более частым наблюдением.

В первые 4 недели наиболее частыми осложнениями были обезвоживание и желудочно-кишечные осложнения. Также случились инфекционные заболевания, аспирационная пневмония, аномалии липидов в сыворотке, гиперурикемия, гипогликемия, дисбаланс электролитов и ацидоз, гепатит и острый панкреатит. После первых 4 недель исследования пациенты  все еще были склонны почти ко всем ранним осложнениям, кроме обезвоживания, панкреатита и гипонатриемии. Почти у 15% пациентов после первого месяца кетоза развивались остеопения, почечные камни, гидронефроз, железодефицитная анемия, вторичная гипокарнитинемия и кардиомиопатия. К счастью, самые ранние и поздние осложнения улучшились при консервативном регулировании и не заставили пациента выйти из диеты. Однако 22 пациента выбыли из-за различных неблагоприятных эффектов, включая желудочно-кишечные нарушения, инфекции, аспирационную пневмонию, панкреатит, нарушение уровня электролитов и остеопении. 

Не было обнаружено существенных различий в уровне осложнений у пациентов, которые принимали или не принимали вальпроат. Четверо (3,8%) пациентов умерли в течение периода исследования. Один ребенок с дефицитом пируватдегидрогеназы умер от кардиомиопатии. Один пациент умер от липоидной пневмонии после аспирации, а у двух пациентов развились серьезные инфекционные заболевания. Эти три человека, упомянутые последними, умерли в течение 60 дней после начала диеты; у всех было значительное повреждение головного мозга. Частые осложнения и плохая переносимость кетогенной диеты, о которых сообщает Канс соавт., не удивительны, и подобные осложнения были описаны ранее (9, 12, 13). Известно, например, что переносимость кетогенной диеты является одним из наиболее важных факторов, ограничивающих индивидуальное принятие, а частота осложнений обычно ограничивает внедрение диеты в центрах педиатрической эпилепсии. Хотя большинство осложнений реагирует на консервативное урегулирование, наличие опытной многопрофильной команды облегчает как раннее выявление осложнений, так и быстрое терапевтическое манипулирование. 

Исследование Kaна с соавт. подтверждает, что проблемы переносимости и осложнения являются правилом, а не исключением, и что медицинское наблюдение должно поддерживаться на протяжении всего периода диетического лечения. Как показывает исследование, осложнения возникают даже по прошествии значительного периода. Поздние развивающиеся осложнения также сопровождают фармакологическое лечение, но большинство появляются в течение 6 месяцев после введения препарата. Авторы не указывают общую частоту осложнений, но их данные свидетельствуют о том, что она, вероятно, довольно высока. Коэффициент смертности, о котором сообщает Кан с соавт., также высок и явно выше опыта смертности, встречающегося в других центрах, вытесняя смертность для противоэпилептических препаратов и хирургических операций. 

Хотя о смерти пациентов на кетогенной диете сообщается и в других центрах (11), смертность, описанная в настоящем исследовании, необычна. Следует, однако, помнить, что пациенты, переведенные на кетогенную диету, часто имеют тяжелую основную энцефалопатию, что ставит их под угрозу особого риска осложнений (13). Кроме того, нейрометаболические нарушения являются признанной причиной фармакорезистентной эпилепсии, которая может быть не диагностирована даже в сложных центрах. Установление кетоза выявляет симптомы, которые в противном случае оставались бы безмолвными. Уровень отсева из-за осложнений у Kaна с соавт. был более чем в два раза выше показателя отсева от осложнений в других центрах (11, 13). Причины этого несоответствия не ясны и должны ставить вопросы об однородности кетогенной диеты во всем мире. Возможные объяснения включают внутренние различия в популяции, различные методы наблюдения или различные социальные и культурные факторы. Интересно, например, мог ли быть идентифицирован до начала диеты пациент Кана с соавт., который умер от осложнений кардиомиопатии. Кроме того, некоторые осложнения, документированные в других центрах, такие, как синяки (14), совершенно отсутствовали среди пациентов Кана с соавт. 

Различия в заболеваемости, смертности и типах осложнений, о которых сообщает Кан с соавт., тревожат и не могут быть обобщены для пациентов в других частях мира. Каковы уроки, которые можно извлечь из исследования Кана с соавт.? Авторы заявляют, что большинство осложнений кетогенной диеты являются временными и могут регулироваться консервативным лечением. Они также указывают на то, что опасные для жизни осложнения следует тщательно контролировать. Оба утверждения верны, но медицинские работники, имеющие дело с детьми с фармакорезистентной эпилепсией, которые вовлечены в кетогенную диету, должны соблюдать осторожность и действовать очень осторожно. Проще говоря, кетогенная диета сложна, а для небольшой группы детей ее осложнения являются серьезными и опасными для жизни. 

Объем медицинских осложнений и их потенциальная серьезность требуют высокого уровня знаний, практического опыта и чрезвычайной настороженности. Установление точного уровня переносимости и осложнений возможно только при больших многоцентровых испытаниях.