ОРИГИНАЛ ЗДЕСЬ: https://geiselmed.dartmouth.edu/news/2002_h2/pdf/8x8.pdf
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 283: R993–R1004, 2002.
Впервые опубликовано 8 августа 2002 г.; 10.1152/ajpregu.00365.2002.
http://www.ajpregu.org 0363-6119/02 $5,00 Copyright © 2002 Американское физиологическое общество R993
(Перевод Зои Дымент)
 |
ХАЙНЦ ВАЛЬТИН
https://dartmed.dartmouth.edu/fall02/images/vs_20.jpg |
(При технической поддержке Шейлы А. Горман)
Несмотря на, казалось бы, вездесущее наставление «выпивать не менее восьми стаканов воды по 8 унций в день» (с сопроводительным напоминанием о том, что напитки, содержащие кофеин и алкоголь, не в счет), строгие доказательства для этого совета, по-видимому, отсутствуют. В этом обзоре авторы стремились найти происхождение этого совета (сокращенно «8x8») и изучить научные доказательства, если таковые имеются, которые могли бы поддержать это.
Поиск включал не только электронные издания, но и беглый осмотр старой литературы, которая не включена в электронные базы данных и, что наиболее важно и плодотворно, обширные консультации с несколькими диетологами, которые специализируются в области жажды и питья жидкости. Не было найдено научных исследований в поддержку 8x8. Скорее, обзоры потребления продуктов питания
и жидкости тысячами взрослых обоего пола, анализы которых были опубликованы в рецензируемых журналах, настоятельно утверждают, что такие большие количества жидкости не нужны, потому что опрошенные лица были предположительно здоровы и, конечно, не были явно больны. Этот вывод подтверждается опубликованными исследованиями, показывающими, что напитки с кофеином (и, в меньшей степени, легкие алкогольные напитки, такие как пиво в умеренных количествах) могут действительно учитываться в ежедневной сумме, а также большим количеством опубликованных экспериментов, подтверждающих точность и эффективность осморегулирующей система поддержания водного баланса. Следует подчеркнуть, что вывод ограничивается здоровыми взрослыми людьми в умеренном климате, ведущими преимущественно оседлый образ жизни, именно той популяцией и условиями, к которым относится «по крайней мере» в 8x8. Чтобы сообщение этого обзора не было неверно истолковано, в равной степени подчеркивается тот факт (на основе опубликованных данных), что большое потребление жидкости, равное и более 8x8, рекомендуется для лечения или профилактики некоторых болезней и, безусловно, требуются при особых обстоятельствах, таких как интенсивная работа и физические упражнения, особенно в жарком климате. Так как сложно или невозможно доказать отрицательное — в данном случае отсутствие научной литературы, поддерживающей рекомендацию 8x8 — автор предлагает сообщения читателям, которые знакомы с соответствующими публикациями.
Ключевые слова: потребление жидкости; оптимальное потребление жидкости; ежедневное потребление воды; водный баланс.
***
ВЕЗДЕ МЫ ВИДИМ ПРИЗЫВ: «Пейте хотя бы восемь стаканов воды в день» (17). Совет приходит не только (как в приведенной выше цитате) от уважаемого обозревателя здоровья в The New York Times, но также от многочисленных авторов популярной прессы (3, 6, 10, 26, 54). Некоторые или многие врачи советуют своим пациентам в тот же духе, как устно, так и в письменных рекомендациях. Преобладает рекомендация, которая теперь обычно выражается просто как «8x8» (что означает питье 8 стаканов воды по 8 унций).
Когда мы смотрим вокруг себя в своей повседневной деятельности, то можем обратить внимание, как рабски следуют увещеванию. Повсюду люди несут бутылки с водой и часто делают из них глотки. До 11 сентября, когда было мало ограничений на то, как много багажа пассажиры могли взять на борт самолета, часто можно было увидеть молодых специалистов, нагруженных багажом — сумками с одеждой, ручной кладью, компьютерами, бумажниками, одновременно жонглирующимти сотовым телефоном в одной руке и бутылкой воды в другой.
Эта практика продолжается и сегодня, хотя пассажиры теперь не могут взять такоц большой багаж. Вполне допустимо пить воду где угодно, например, во время лекций, семинаров и конференций. Коллега сказал мне, что, по его оценкам, что-то вроде
75% его учеников носят бутылки с водой и пьют из них, когда посещают лекции; действительно, брошюра, распространенная в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, советует сткдентам «брать с собой бутылку с водой. Часто пейте, сидя в аудитории» (3). Я видел профессионального концертного пианиста, который выходил на сцену, неся стакан воды, и известного обозревателя, который принес свою бутылку с водой на интервью на национальном телевизионном ток-шоу. Для некоторых бутылка даже стала одеялом безопасности: недавно, когда я слушал, как аспирант проводил семинар, то наблюдал, что всякий раз, когда поток его слов на мгновение останавливался, он, обдумывая следующее предложение, по-видимому бессознательно, брал бутылку воды со стола, отвинчивал крышечку и возвращал ее на место, никогда не сделав ни глотка.
Этот обзор посвящен происхождению нашей новой национальной привычке 8x8. Как это началось? Есть ли какие-либо научные доказательства, поддерживающие рекомендацию? Укрепляет ли здоровье эта привычка? Не вредна ли она?
ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ ОБЪЕМЫ
Читая литературу, человек находит потребление воды или жидкости, выраженное в разных единицах: унции (oz); пинты (pt); кварты (qt); галлоны США или имперские (gal); граммы (г), литры (л); миллилитры (мл) и другие.
Для облегчения сравнения различных рекомендаций я буду использовать метрические объемы в литрах и миллилитрахв повсюду, и там, где я привожу рекомендации в других единицах, я укажу метрический эквивалент в скобках.
Для целей настоящей статьи эквиваленты, которые следует иметь в уме, это что 8 стаканов по 8 унций равны 1893 мл, или 2 кварты, или 1⁄2 галлона (США), или примерно 1,9 литра.
ЧТО, ГДЕ, ДЛЯ КОГО?
Рекомендация пить не менее восьми стаканов воды в день зависит от широкого диапазона интерпретации. Относится ли это к водопроводной и бутилированной
воде, или речь идет о «жидкости», с ее содержанием электролитов и других растворенных веществ? Ограничена ли рекомендация умеренным климатом? Ограничивается ли она малоподвижными людьми или включает «нормально активных» лиц, то есть взрослых, которые работают в офисах и занимаются легкими физическими упражнениями?
Следующая цитата может отражать то, что большинство авторов, пишущих на эту тему, имеют в виду: «Согласно большинству авторитетов, люди с сидячим образорм жизни долждны пить не менее восьми стаканов воды (по 8 унций каждый) в день. Это составляет колоссальные полгаллона воды для среднего человека, птроводящего много времени у телевизора (42). Второе предложение поясняет, что под «сидячими» автор имеет в виду людей, которые физически неактивны и почти наверняка имеют избыточный вес. Использование им слова «вода» плюс тот факт, что в другом месте статьи он специально исключает напитки с кофеином из дневной нормы [это распространенное заблуждение (40)] , не оставляет сомнений в том, что он имеет в виду воду как таковую. Это, таким образом, самый минимум, который обозначают 8x8.
Мой взгляд не столь ограничен. Концепция, которую я имею в уме, – ежедневное потребление питьевой жидкости (в отличие от жидкости в твердой пище) означает всю жидкости для питья, включая воду из-под крана и бутилированную воду, кофе, чай, безалкогольные напитки, молоко, соки и, возможно, даже пиво в умеренных количествах; и я имею в виду здоровых взрослых в умеренном климате, которые могут предаваться легкой физической нагрузке, такой как ходьба.
ВОЗМОЖНОЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ 8x8
Несмотря на тщательный поиск литературы, мне не удалось найти статью, где 8x8 рекомендуется на основе твердых научных данных. Ближайшая ссылка - это некролог известному диетологу Фредрику Дж. Стару, доведенная до моего сведения доктором Барбарой Роллс, экспертом по теме жажды (76). В некрологе (77)утверждается, в частности, что доктор Стар «был одним из первых сторонников питья не менее шести стаканов воды в день». А бывшая коллега доктора Стара, доктор Элизабет Уилан (82), нашла следующий отрывок в книге, которую д-р. Стар написало в соавторстве с доктором Маргарет МакУильям в 1974 (81):
"Сколько воды каждый день? Обычно это хорошо регулируется различными физиологическими механизмами, но средний взрослый, где-то около 6-8 стаканов в 24 часа, и это может быть в виде кофе, чая, молока, безалкогольных напитков, пива и т. д. Фрукты и овощи также хорошие источники воды.
Отрывок, на который нет ссылки, выглядит как часть очень краткого раздела в самом конце книги, после того, как авторы обсудили различные аспекты питания (калории, углеводы, жиры, белки, витамины и т. д.) на предыдущих 174 страницах. Таким образом, вода рассмотрена в этой книге почти как запоздалая мысль.
Тем не менее, учитывая ведущее положение доктора Стара в области питания, можно предположить, что 8x8 началось с этого явно небрежного комментариям. Однако, если это так, удивительно, что ни один из многочисленных источников, которые я читал, не ссылались на работу доктора Стара, равно как и полдюжины ведущих диетологов, работающих в этом поле, не смогли указать мне на этот отрывок. . (Доктор Уилан нашла только когда начала искать после прочтения некролога доктора Стара.)
Кроме того, чтобы сторонники 8x8 теперь не приняли эту цитату доктора Стара в качестве научного доказательства, позвольте мне отметить следующее:
1. Это явно случайное мнение докторов Стара и МакУильямс, не подтвержденное ни одним научным экспериментом.
2. Есть огромная разница между «где-то от 6 до 8 стаканов» и «не менее восьми стаканов» (17), и это последняя рекомендация, о которой идет речь.
3. У докторов Стара и МакУильямс напитки с кофеином и алкогольные напитки, такие как кофе, чай, безалкогольные напитки и пиво разрешены, тогда как эти категории исключены у сторонников 8x8.
4. Доктора Стар и МакУильямс предаваряют свою оценку утверждением, что
потребленире воды «обычно хорошо регулируется различными физиологическими механизмами», тогда как сторонники 8x8 утверждают, что если мы будем ждать, пока эти механизмы определят наше потребление воды, мы уже будем обезвожены.
Согласно J. Papai (65), П. Томас предположил другое происхождение 8x8.
Томас напоминает нам, что в 1945 г. Совет по пищевым продуктам и питанию Национального Исследовательский совет написал (31):
"Подходящая норма воды для взрослых составляет в большинстве случаев 2,5 литра ежедневно. Обычная норма для разных людей – 1 миллилитр на каждую калорию пищи".
Большая часть этого количества содержится в готовых продуктах. Томас предполагает, что последнее предложение не было принято во внимание, и поэтому рекомендацию ошибочно истолковали как восемь стаканов воды, выпиваемых каждый день. Совет по пищевым продуктам и питанию в настоящее время пересматривает свою рекомендацию [см. ниже, Национальная академия наук (США), Совет по пищевым пролуктам и питанию].
ОБЫЧНЫЙ ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПРИЕМ ЖИДКОСТИ
Сколько выпивали среднестатистические взрослые американцы до популяризации 8x8 и сколько они пьют сегодня? Увеличилось ли потребление жидкости с тех пор, как 8x8 стал популярным? Возможно ли, что мы уже выпиваем восемь стаканов воды по 8 унций воды или жидкости в день?
До 8x8
Очень тщательное исследование потребления воды было опубликовано Ershow и Cantor (29), которые проанализировали данные, собранные во время обзора общенационального потребления продуктов питания в 1977–78 (89). Опрос, проведенный Министерством сельского хозяйства США, собрал объемные сведения об общем потреблении воды и потреблении водопроводной воды среди 26 081 человека всех возрастов, проживающих по всей территории континентальных Соединенных штатов. Результаты, которые кажутся наиболее связанными с нашей темой.
В континентальной части США во все сезоны потреблялось 674 г (мл) питьевой воды и 1022 г (мл) других напитков в день.
Среднее суммарное потребление питьевой жидкости этих людей, таким образом, составило 1696 мл/сутки, что на первый взгляд не кажется далеким от рекомендации 8x8. - Примерно 1900 мл/день. Однако разбивка напитков показывает, что почти половина (47%) от общего количества выпитой жидкости составили кофе (396 мл), чай (152 мл), безалкогольные напитки (179 мл) и алкоголь (70 мл), т.е. предположительно в основном кофеин и алкогольные напитки, от чего нас предостерегают сторонники правила 8x8, то есть их надо вычесть из общего количества выпитой жидкости, потому что, по их словам, они обладают мочегонным эффектом (3, 10, 17, 26, 42, 47, 54, 59).
Недавние эксперименты Гранжджин и ее коллег (40) подвергают серьезному сомнению частое утверждение о мочегонной роли напитков с кофеином, за исключением, возможно, лиц, кто не употребляли кофеин почти неделю (60, 84). Гранжджин и др. исследовали возможное влияние равных объемов различных комбинаций напитков на состояние гидратации, судя по изменениям в организме веса и стандартных показателей моч0и и плазмы, таких как осмоляльность, концентрация электролитов и креатинин. Испытуемыми были 18 здоровых взрослых мужчин в возрасте 24–39 лет, а напитки включали воду, кофеиносодержащие и некофеиносодержащие калорийные и некалорийные напитки. (воздействие алкоголя не тестировалось в исследовании Гранджин.) Не было значительного влияния на любую из переменных, с помощью которых была оценена гидратация.
Авторы пришли к выводу, что «советовать людям игнорировать напитки с кофеином как часть суточного потребления жидкости не обоснован и потворечи т результатам их иссследования(40).
Тем не менее общественное мнение о правиле 8x8 продолжает утверждать, что кофеин и алкогольные напитки не учитываются в общей суточной дозе. Если мы применим это правило к результатам иссдледования, вычитая 797 мл (кофе, чай, безалкогольные и алкогольные напитки) из 1696 мл, тогда, предполагая, что в больштинстве случаев кофе, чай и безалкогольные напитки содержали кофеин, расчетное общее потребление питьевой жидкости 899 мл, то есть на 1 литр меньше рекомендации 8x8.
С 8x8
Министерство сельского хозяйства США провело еще одно масштабное исследование потреьление продуктов питания и воды в течение трех лет, с 1994 по 1996 год, плюс 1998 год. (90). В этом исследовании, известном как Непрерывное обследование потребления пищевых продуктов отдельными лицами (CSFII), выборка состояла из более 15 000 человек из 50 штатов плюс округ Колумбия (90).
Был опубликован отдельный анализ данных CSFII в апреле 2000 г. под названием «Употребление воды в США по оценкам на душу населения» (44). Этот анализ был проведен Подкомитетом по потреблению питьевой воды Агентства по охране окружающей среды (EPA) Управления водного хозяйства, и оно было ориентировано, что неудивительно, учитывая спонсорство EPA, на возможные загрязнители. Анализ отличается от анализа Эршоу и Кантора (29) в двух важных пунктах:
- включает воду, используемую при приготовлении пищи и напитков, причем не только в домашних условиях (как было в анализе Эршоу и Кантора), но и в ресторанах и школьных столовых;
- исключает исключает молоко, молочные продукты, мягкие напитки, пиво и другие алкогольные напитки.
К сожалению, поэтому очень трудно или невозможно собрать данные из анализа EPA, которые можно было бы сравнить с 1696 мл «среднего общего потребления питьевой жидкости » в отчете Эршоу и Кантора.
Первоначальный отчет об исследовании 1994–1996 гг., 1998 г. (90), тем не менее, предоставляет данные, которые позволяют основные моменты:
- увеличение потребления воды на 25%;
- примерно удвоение безалкогольных напитков и алкогольных напитков;
- рост в 2,5 раза потребления соков.
В результате этого увеличения в сочетании лишь с незначительными изменениями в потреблоении других напитков, в середине 1990-х годов наблюдался рост отребления жидкости от значения ниже 8x8 до значения, равного или превышающего 8x8.
Однако по мнению сторонников 8x8, этого не достаточно, потому что, говорят, что кофеиносодержащие и алкогольные напитки не в счет. В той мере, в какой кофе,
чай и безалкогольные напитки в опросе 1994–96, 1998 гг. содержали кофеин, эти напитки плюс алкоголь составлял почти половину всего потребление жидкости [примерно в той же пропорции, что и в опросе в1977–78 гг. (29)].
Другие данные о 8x8
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В резюме, взятом из Руководства по качеству питьевой воды, 1996 (99), утверждается, что в исследованиях, проведенных в
Канаде, Нидерландах, Великобритании и в США «среднесуточное потребление на душу населения обычно составляло менее 2 литров». Это утверждение говорит о том, что в этих странах в течение начала-середины 1990-х годов люди выпивали немного менее 1,9 л, рекомендованных по 8x8.
Национальная академия наук (США), Совет по пищевым продуктам и питанию. По данным канцелярии директора Совета по пищевым продуктам и питанию, панель по электролитам и воде "начинает исследование, в котором будут рассмотрена потенциальная суточная потребность и допустимые верхние уровни потребления электролитов и жидкостей». Целевая дата для выпуска отчета – середина 2003 года. Правление в настоящее время не рекомендует определенное количество ежедневного потребления жидкости.
Медицинские студенты и аспиранты. На протяжении многих лет, пока я преподавал физиологию почек, мы проводили лабораторные работы, в ходе которых наши студенты собирали и анализитровали собственный 24-часовой диурез. Год за годом усредненные результаты оказались поразительно близкими к «нормальным» значениям, опубликованным в литературе, что, я думаю, узаконивает применение студенческих результатов к настоящей дискуссии. В 1994 году объем мочи за 24 часа у 69 студентов в среднем составил 1520 мл, то есть фекальная потеря 100 мл и неощутимая потеря 900 мл; вода в пище 1000 мл и метаболическая вода 300 мл, так что мы можем рассчитать среднюю норму потребления питьевой воды - 1220 мл на человека в день. Это значение достаточно близко к 1696 мл, общего количества ежедневно выпитой жидкости, зарегистрированной в опрове 1977–78 гг., как и к нашей оценке при общей суточной норме потребления воды 2220 по сравнению с 2243 мл в опросе 1977–78 гг.
Личное потребление жидкости. Когда я обсуждал правило 8x8 с друзьями, родственниками и коллегами, - кстати, почти каждый мог процитировать мне это правило — обычный ответ был: «Я даже близко не пью восемь стаканов по 8 унций в день». Поэтому я решил измерить мою собственную обычную ежедневную дозу питьевой жидкости в течение 2 дней с интервалом 2 мес. Результаты за первый день - 1440 мл жидкости. Количество было меньше на второй день тестирования, а именно 1060 мл, и, конечно, количество немного меняется день ото дня. Таким образом, два основных демографических опроса в 1977–78 и 1994–96, 1998 гг. показывают, что общее потребление жидкости взрослыми американцами могло увеличиться примерно на два стакана в день в течение двух два десятилетий, когда появилась рекомендация 8х8 (Наши собственные оценки показывают, что некоторые из нас в этом увеличении не участвовали.) Однако в виду постоянного увещевания, что кофеин и алкогольные напитки не в счет, сторонники 8х8 продолжают говорить нам, что «американцы до сих пор не пьют достаточно воды» (54).
ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА БОЛЬШОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ ВОДЫ
Прежде чем сделать вывод, что либо высокое потреблени воды, такое как 8х8, не требуется или что высокое потребление следует рекомендовать, мы должны изучить возможные преимущества и возможные недостатки высокого или низкого потребления воды.
Обоснование
Аргументы в пользу высокого потребления в непрофессиорнальной прессе примерно такие: наши тела состоят в основном из воды (50–70% массы тела; 42 литра) и наша кровь, мышцы, мозг и кости состоят в основном из воды (85%, 80%, 75% и 25% соответственно). Следовательно,
1. Нам нужна вода, чтобы функционировать и выживать.
2. Нам нужно по крайней мере восемь стаканов воды по 8 унций каждый
день.
Второй вывод не только недоказан, но и нелогичен; это все равно, что утверждать, что наши дома работают на электричестве, и поэтому каждый дом нуждается в по крайней мере 1000-ампер для обслуживания.
Профилактика рака, сердечно-сосудистых и других заболеваний
В 10-летнем исследовании, в котором приняли участие почти 48 000 человек, Michaud с коллегами (57) обнаружили, что заболеваемость раком мочевого пузыря значительно снижалась при приеме большого количества жидкости. Топ из 20% пациентов, участвовавших в исследовании, выпивали по 2531 мл в день или больше, в то время как нижние 20% выпивали по 1290 мл или меньше. Авторы подсчитали, что в этом диапазоне риск рака мочевого пузыря уменьшилось на 7% на каждые 240 мл добавленной жидкости (1 чашка или 1 стакан на 8 унций). Риск был значительно ниже даже у людей, которые пили всего 1440 мл (6 стаканов), т. е. значительно меньше 8х8. Однако не все согласны с это преимущество высокого потребления жидкости, особенно у женщин(18, 37); см. также обсуждение в Ref. 57. Аналогичная корреляция была отмечена для колоректального рака и предраковых аденоматозных полипов (53, 79, 86). Принимая во внимание многие известные факторы риска этих опухолей, эти многомерные исследования обнаружили значимые обратные корреляции между общим потреблением жидкости или, в частности, воды, и риском колоректального рака, что отражается на частоте аденоматозных полипов. В некоторых случаях (79, 86) благоприятные эффекты были очевидны всего лишь с пятью стаканами воды в день.
Как и при раке мочевого пузыря, могут быть половые различия.
Chan и коллеги (21) тщательно проанализировали возможную связь между потреблением воды и фатальной ишемической болезнью сердца у 12 017 женщин и 8280 мужчин, которые участвовали в проспективном исследовании Adventist Health. Через 6 лет наблюдения они обнаружили, что женщины, которые выпивали пять и более стаканов воды в день (1185 мл и более) снижали риск фатальной коронарной болезни сердца на 41% по сравнению с женщинами, которые выпивали два стакана или меньше (474 мл или меньше). Сопоставимый иск у мужчин снижался на 54%. Эффект ограничивался водой; на самом деле питье «жидкостей, отличных от воды» (кофе, чай, соки, безалкогольные напитки), как оказалось, повышают риск фатальной ишемической болезни сердца.
В своем очень осторожном анализе этих результатов авторы (21) отмечают:
1. Корреляция не обязательно причина (хотя они могут включать влияние гидратации на гемореологические переменные, такие как вязкость крови).
2. Результаты могут быть уникальными для адвентистов седьмого дня, живущих в Калифорнии, так как они пьют значительно больше воды и меньше кофеиносодержащих и алкогольных напитков, чем другие группы.
3. Тенденции рисков значимы только у мужчин, в то время как у женщин риск заболеваемости фатальной коронарной болезни сердца был таким же низким или ниже у тех, кто пьет три или четыре стакана воды в день (от 711 до 948 мл), как у тех, кто пил пять и более стаканов.
4. Нужны другие исследования, вероятно, с экспериментальным дизайном, чтобы подтвердить выводы. В контексте этой статьи я бы указал, что точка отсчета двух стаканов воды в день или меньше (474 мл или меньше) значительно ниже, чем то, что пьет большинство людей, и что трех-четырех стаканов в день и, конечно, пяти стаканов в день может быть достаточно, чтобы понизить риск.
Что касается профилактики других заболеваний, например, заболеваний мочевыводящей системы, на ум прежде всего приходяи инфекции мочевыводящих путей (80) и мочевые камни (14).
Когда сообщается о возможной пользе приема жидкости для профилактики заболеваний, мы должны учитывать как количество воды, которое может понадобиться для этого эффекта, так и пригодность для конкретного лица. После недавнего определения генома человека, возможно, не уместно рекомендовать очень высокое потребление жидкости повсеместно (как сторонники 8х8), а, скорее, ограничить рекомендацию тем, у кого известно наличие предрасположенности к данному заболеванию.
Другие заявленные преимущества
Похудение. Есть некоторые доказательства, в исследовании 51 женщины и 75 мужчин, что питье воды во время приема пищи и вода, использованная при приготовлении пищи (74, 85), способствует насыщению. По большому счету, пока не ясно, в какой степени этот эффект снижает потребление пищи, как долго он длится и сколько жидкости может понадобиться для возникновения чувство сытости. В одном исследовании Роллс и ее коллеги (74) сообщили об интригующем открытии, что вода, добавленная в пищу, например, в куриный суп, более эффективна в качестве «предварительной нагрузки» в снижении аппетита во время следующего приема пищи, чем если бы такое же количество воды было выпито во время предварительной нагрузки вместе с той же едой, в данном случаес куриной запеканкой. Прием пищевых ингредиентов и воды были идентичны в экспериментальные периоды, только способ приема внутрь воды была другой (74). Анализ Стуки (85)поддерживает эту концепцию.
Запор. Представление о том, что большое потребление жидкости облегчает дефекацию, было протестировано Chung et al.(24). Они обнаружили у 15 здоровых взрослых людей обоих полов, что, хотя дополнительный прием 1 или 2 литров либо Gatorade (спортивный напиток), либо простая вода значительно увеличили количество мочи, но не было заметного влияния на выход стула. Авторы предупреждают, что их результаты были получены у здоровых взрослых людей, не предъявлявших жалоб на запоры, и что, следовательно, сохраняется возможность, что большое потребление жидкости может помочь облегчить запор у тех, у кого он есть (11). Однако, поскольку кишечник обладает большой способностью всасывать лишнюю проглатываеимую воду (63), эффективность большого потребления жидкости для облегчения запоров должна быть подтверждена хорошо контролируемыми научными экспериментами.
Список преимуществ высокого потребления жидкости можно продолжить.
Польза заявлена при усталости, артрите, потере умственной активности, стенокардии, мигрени, гипертонии, астме, сухом кашле, сухости кожи, акне, носовом кровотеченим, депрессии (см., например, ссылки 6, 10, 56). Один занимательный сайт, где многие из этих утверждений опровергнуты, — это Snopes.com (58), хотя авторы в основном опираются на цитаты ученых правда, очень авторитетные) и газеты, а не на научные статьи.
Спекулятивные преимущества
Банкир и ее группа (15, 23) действовали осторожно в экспериментах как на животных, так и на людях, и собрали подтверждающие данные из литературы, на основе которых предполагают, что хронически высокий уровеньконцентрации вазопрессина плазмы может иметь вредные эффекты (экстраполяция состоит в том, что высокое потребление жидкости и, как следствие, низкий уровень вазопрессина предотвратят эти эффекты).
Первичные результаты заключаются в том, что
1. Устойчивые высокие концентрации вазопрессина увеличивают скорость клубочковой фильтрации (СКФ), вероятно, посредством тубулогломерулярной обратной связи (TGF) (15).
2. Низкая скорость потока мочи снижает выделение натрия (23), возможно, через вазопрессин-опосредованную активация натриевых каналов (ENaC) (61) и Na, K-ATФазы (28).
Возможные вредные последствия этих изменений: гиперфильтрация, вызывающая ускорение хронической почечной недостаточности, и повышение уровня задержки натрия, ускоряющей развитие солечувствительной артериальной гипертензии -последствия, которые можно было бы предотвратить при повышенном потреблении жидкости. Разумеется, в настоящей статье я изучаю возможные преимущества потребления юольшого количества жидкости здоровыми людьми, а не лицами с хронической почечной недостаточности или артериальной гипертензия. Однако в той мере, в какой потребление большого количества жидкости может влиять на снижение СКФ, сопровождающее нормальное старение, или предотвращать развитие гипертензии, представляется справедливым упомянуть эти два следствия, по крайней мере, как спекуляции.
ВОЗМОЖНЫЕ ОПАСНОСТИ ПРИ ПИТЬЕ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА ВОДЫ
На сегодняшний день доказательства принуждения к повышенному потреблению жидкости здоровыми взрослыми в умеренном климате кажутся в лучшем случае слабыми. Нам могут понадобиться дополнительные данные, в том числе геномные доказательства восприимчивости, прежде чем рекомендовать 8х8 всем даже для профилактики заболеваний, таких как некоторые виды рака или камни в почках. Но, несмотря на нехватку убедительных доказательств 8х8, многие, вероятно, возразят: «Но какой от этого вред?».
Дело в том, что потенциально вред может быть даже в воде.
Водная интоксикация
Даже незначительное увеличение потребления жидкости может привести к тяжелой водной интоксикации, если почечная экскреция воды ограничивается длительным действием на почки антидиуретических гормонов (АДГ), эндогенных или экзогенных. Такой серьезный случай произошел недавно у молодой женщины с нейрогенным (центральным или гипофизарным) несахарным диабетом (Г. Л. Робертсон, личн.
коммуникация). Много лет лечилась она удовлетворительно с DDAVP, синтетическим аналогом натурального АД, аргинин вазопрессин. В течение этого долгого периода лечения у нее не было известных эпизодов гипонатриемии или водной интоксикации, поскольку ее потребление воды регулировалось соответствующим образом механизмом жажды. Однако, когда у нее развилась легкая инфекция верхних дыхательных путей, ий посоветовали пить много жидкости, но ее почки не могли выделять достаточное количество мочи, потому что они находились под устойчивым антидиуретическим эффектом ДДАВП. К сожалению, у нее быстро развилась тяжелая водная интоксикация, от которой она умерла. Это самый несчастный пример того, как простое народное средство, которое обычно безобидно, а именно питье большого количества жидкости при лечении гриппоподобных симптомов, не допустимо при особых обстоятельствах.
Ссылка на эту историю как на потенциальную опасность 8х8 кажется слабым аргументом, потому что несахарный диабет является относительно редким заболеванием. Тем не менее, опасность водной интоксикация может быть не такой уж редкостью, как иллюстрируется следующей историей, которая была сообщена на
PBS NewsHour, 30 июля 2001 г. (16).
Довольно новый рекреационный наркотик, популярный особенно среди подростков, называется экстази. Он широко распространен на танцах, называемых «рейвами», но теперь перенимаются в других "тусовках" тоже. Одним из поразительных побочных эффектов экстази является сильная жажда, и в этом конкретном выпуске NewsHour (16) сообщалось о смерти 16-летней девочки, которая напилась до смертельной гипонатриемии (водной интоксикации) после первого приема экстази. Многие эйфорический эффект экстази (16) могут быть вызваным секрецией эндогенного вазопрессина, что препятствовало у этой девушки выделению обильного количества воды, которую она пила, ибо людям трудно или невозможно напиться до тяжелой гипонатриемии без одновременного стойкого антидиуретическое влияния на почки (73).
О такой же грустной история, тоже 16-летней девушки и также, по-видимому, впервые принявший экстази, сообщалось в The New York Times от 12 февраля 2002 г. (70). Эта молодая женщина перестала дышать, прежде чем она была доставлена в больницу. Хотя ее сверстники советовали ей пить много воды, и хотя она говорила, что у нее сильная жажда, и выпила «огромное количество воды», мы не можем быть уверены, что она умерла от гипонатриемии, тем более, что она, как говорят, вырвала много или большую часть воды, которую выпила. Как бы то ни было, экстази - опасный наркотик, хотя большинство подростков, кажется, не знают или не принимают этот факт; некоторые, по-видимому, приписали смерть этой молодой женщины тому, что она не выпила достаточного количества воды (70). Кроме того, употребление экстази растет, как и связанные с этим визиты в отделения неотложной помощи больниц, и этот наркотик вызвал не менее 15 смертей в 2000 г. (16).
Нефатальная гипонатриемия
Приведенный выше и некоторые другие примеры (35) - трагичные случаи фатальной гипонатриемии, которые, мы надеемся, остаются относительно редкими. Однако разведение плазмы, что выражается в легкой, в основном бессимптомной гипонатриемии, считается обычным явлением в общей практике (33).
Кроме того, сообщалось о нефатальной гипонатриемии при различных обстоятельствах (32, 48, 64). У большинства пациентов гипонатриемия отражает избыток воды в теле, а не снижение натрия (91). Поэтому, призывая к повышенному потреблению жидкости абсолютно каждого человека, вполне можно столкнуться с опасностью водной интоксикации и потенциально серьезными последствиями (93, не только у пожилых (52, 66), но и у здоровых молодых людей (63).
Воздействие загрязняющих веществ
Качество воды, которую мы пьем, стало всемирной проблемой. Национальные (44) и международные (99) организации занимаются этой проблемой; электронный поиск литературы по слову «вода» в подавляющем большинстве случаев определяет статоьи, имеющие дело с качеством воды, а не с ее количеством. Во многом из-за боязни загрязнителей в нашей водопроводной воды, но и потому, что сильнодействующая химическая переработка часто придает неприятный вкус водопроводной воде, люди массово переходят на бутилированную воду (34, 54, 83).
Иногда, хотя, вероятно, не в большинстве случаев, х такой выбор может привести к питью воды худшей, чем из-под крана. Джоди Вилшик, редактор Endless Water, представил краткий обзор состояния бутилированной воды в США (95). Она цитирует авторитетов, заявляющих, что, хотя большая часть бутилированной воды чистая, в некоторых случаях она может содержать бактерии или канцерогены, и предлагает несколько простых шагов, с помощью которых потребители могут определить разницук. Пытаясь быть справедливой, она перечисляет веб-сайты участников спора, Международную ассоциацию бутилированной воды (43) с одной стороны и Совет защиты природных ресурсов с другой.
Но будь то нечистая вода из-под крана или вода в бутылках, не может быть никаких сомнений в том, что потребление юлдбщого количества жидкости увеличивает воздействие загрязняющих веществ, особенно если большое потребление сохраняется в течение многих лет.
Неудобство, расход
У здоровых людей потребление больших объемов воды (или жидкости, как в безалкогольных напитках) неизменно ведет к повышенному выделению мочи и более частому мочеиспусканию. Хотя некоторые отвергают это последствие как незначительное (17), для других это большое неудобство и иногда вызывает смущение. И для тех, кто выполняет требование 8х 8 с бутилированной водой, практика влечет за собой довольно большие расходы, стоимость гораздо больше, чем потребности, которые нужно было удовлетворить с помощью воды из-под крана (95).
МИФЫ
В дополнение к конкретным преимуществам, описанным ранее, во многих утверждениях неспециалшистов о 8х8 содержатся некоторые другие утверждения, которые опровергаются научными данными. Некоторые из этих мифов обсуждались Джаретом (45); здесь еще несколько рассмотрено.
Жажда запаздывает
Об этом часто говорится в непрофессиональной прессе (17, 19, 22, 26) и даже в профессиональных журналах (47): ко времени, когда человек хочет пить, он уже обезвожен. В ряде научных трактатов о жажде нет таких утверждений (1, 12, 30, 67, 69, 76, 98). Наоборот, повышение осмоляльности плазмы менее чем на 2% может вызываь жажду, в то время как большинство экспертов определили бы обезвоживание как начинающееся, если человек потерял 3% или больше массы тела (96), что приводит к увеличению осмоляльность плазмы не менее 5%. Другой способ констатировать тот же факт состоит в том, что осмотический порог для жажды – 294 мосмоль/кг H2O4 (72, 97), обезвоживание начинается, когда осмоляльность плазмы повысилась до 302 мосмоль/кг H2O (основа для расчетов содержится в [92, задача 2–3]. Или третий способ формулировки: жажда возникает при плазменной осмоляльности, которая все еще находится в пределах диапазона принятой нормы этой переменной, а именно 280–296 мосмоль/кг H2O (50, 67, 87, 92).
Еще один момент: поскольку порог высвобождения вазопрессина (284,7 мосмоль/кг Н2О; см. также ссылки. 13, 97) ниже, чем для жажды (293,5 мосмоль/кг H2O), ежеминутно потребности водного баланса удовлетворяются за счет изменений в концентрации в плазме вазопрессина и связанных с этим изменений в потоке мочи, тогда как жажда и, как следствие, потребление воды вызываются на более позднем этапе (72). Осмотическая регуляция секреции вазопрессина и жажда настолько чувствительны, быстры и точны (67), что трудно представить, что эволюционное развитие оставило нам хронический дефицит воды, который необходимо компенсировать усиленным приемом жидкости.
Темная моча означает обезвоживание
Верно ли это утверждение, зависит от того, насколько моча темная , потому что глубина цвета в моче будет изменяться обратно пропорционально объему мочи. Хотя объем сильно различается у разных людей, в нашей студенческой лаборатории среднее значение составило 1520 мл/24 ч со средней осмоляльностью мочи 590 мосмоль/кг Н2О.
Оба значения обычно называют «нормальными», а именно 1500 мл/24 ч и 600 мосмоль/кг H2O, соответственно (73, 92). При осмоляльности мочи 600 мосмол/кг H2O, концентрация растворенных веществ в моча такая, что моча имеет умеренно желтый цвет, который можно интерпретировать как «темный», особенно по сравнению с «бледно-желтым» или «прозрачным», который указывается в большей части непрофессиональной литературы (26). Тем не менее, при вышеприведенном нормальном объеме мочи и осмоляльности, осмоляльность плазмы будет в пределах нормы и далеко не 300 мосмол/кг H2O и выше, которые наблюдаются при значимом обезвоживании.
Таким образом, предупреждение о том, что темная моча свидетельствует об обезвоживании, в большинстве случаев является тревожным и ложным.
Высокое потребление жидкости поддерживает клубочковую скорость фильтрации
Это утверждение в контексте 8х8 подразумевает, что потребление жидкости ниже 8х8 уменьшает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (6). Противоположное влияние состояния гидратации на СКФ недавно было продемонстрировано в тщательно контролируемых экспериментах на здоровых молодых людях (2). Кроме того, годы назад Макканс и его коллеги (55) показали, что СКФ (измеренная по клиренсу инулина) отклоняется только при очень сильном обезвоживании, например, если масса тела снижается на 5% и более (см. также ссылку 36). Конечно, острый водный диурез, который следует за потреблением 1 литра воды, может быть объяснен ингибированием секреции вазопрессина и снижением канальцевой реабсорбции воды без измеримого изменения СКФ (92) или, возможно, даже снижением СКФ (2).
Обратите внимание, что мы уже затрагивали эту тему в разделе "Спекулятивные преимущества", когда говорили о том, что Банкир и партнеры предполагают, что устойчиво высокая концентрация в плазме вазопрессина (как можно ожидать при малом потреблении жидкости) будет повышать СКФ (в соответствии с данными, полученными в [2]), и, следовательно, высокое потребление жидкости может оказать благотворное влияние на поддержание СКФ на нормальном уровне.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Таким образом, эта статья посвящена потреблению жидкости здоровыми взрослыми в умеренном климате, выполняющими, самое большее, легкие физические упражнения. Исключены были любые особые обстоятельства, такие как болезни, жаркий климат, напряженная работа или физические упражнения.
Несмотря на обширный поиск литературы и многочисленные личные вопросы и обсуждения с диетологами и коллегами (см. СТРАТЕГИЯ ПОИСКА, конец статьи), я не нашел научных отчетов, заключающих, что мы все должны "выпивать не менее восьми стаканов воды в день". Наоборот, публикации, утверждающие обратное (38, 46, 52) и скептически относящиеся к 8х8 стали появляться в светской печати (5, 7–9, 20, 39, 58, 78, 88). Мало того, что нет научных доказательств, что нам нужно столько пить, но эта рекомендация может быть вредной, поскольку вызывает потенциально опасную гипонатриемию и воздействие загрязняющих веществ, а также вызывает у многих людей чувство вины за то, что они не пьют достаточно. Harvard Men’s Health Watch (5) метко заявляет: «Это становится настоящим домашним заданрием: отслеживание граммов жира и клетчатки, миллиграммов натрия, подсчет калорий, а теперь вода».
Есть ли научная документация, что нам не нужно пить 8х8? Имеются весьма убедительные предположения, хотя нет доказательств. Можно привести две линии доказательств:
1. Объемная литература об эффективности осморегулирующей системы, поддерживающей водный баланс через вазопрессин и жажду (71, 94, 98).
2. Среднесуточное потребление жидкости тысячами предположительно здоровых людей меньше 1900 мл, предписанных 8х8. Хотя справедливо предположить, что эти здоровые люди поддерживали стабильную массу тела, водный баланс и осмоляльность плазмы — важные конечные точки для определения «оптимального потребления жидкости» (68) — я не видел, чтобы эти конкретные переменные были опубликованы в этом контексте. Более того, хотя и можно утверждать, что испытуемые были здоровы, опросы не затрагивали вопрос о том, являются ли субъекты были такими же здоровыми, какими они были бы, если бы пили больше жидкости. Очень систематический опрос, возможно, перспективный и, безусловно, включающий в себя требовательные стандарты современной доказательной медицины (21, 25, 27), мог бы решить этот вопрос. Такое тщательное исследование могло бы показать, что частота или тяжесть некоторых заболеваний снижается при выпивании 8х8 и более, но у нас может быть геномная информация, которая ограничила бы совет «выпивать не менее восьми стаканов» только для части населения.
Следовательно, я бы сказал, что даже если и когда такое доказательство в конечном итоге получит универсальное применение, 8х8 не будет оправдано. Наконец, ввиду сильных, наводящих на размышления предполодений, приведенных выше, я бы поспорил дальше, что пока бремя доказывания того, что 8х8 всем нужно, ложится на тех, кто упорствует и пропагандирует высокое потребление жидкости без, по-видимому, ссылок на любую научную поддержку.
В отличие от необходимости окончательного доказательства в поддержку 8х8, в настоящее время имеются убедительные научные доказательства того, что вся предписанная жидкость должна быть в виде воды.
Благодаря тщательным экспериментам, прошедшим экспертную оценку, Гранджин и ее коллеги показали, что кофеин-содержащие напитки (кофе, чай и безалкогольные напитки) действительно должны учитываться в суточном потреблению жидкости большинства людей (40). И, в меньшей степени, то же самое может быть верно для легких алкогольных напитков (79a, 84), таких как пиво, если они потребляются умеренно. Однако запрет этих двух типов напитков по-прежнему подчеркивается сторонниками 8х8 (3, 10, 17, 26, 42, 43, 59). Так как для многих взрослых кофеиносодержащие и алкогольные напитки составляют почти половину или чуть больше от ежедневного потребления жидкости, снятие этих двух ограничений повышает «эффективное» среднесуточное потребление жидкости взрослых американцев от кажущегося мизерным количества в 900 мл до солидного 1700 мл. И последняя цифра, конечно, не включает воду, которую мы получают из твердой пищи и метаболизма. Некоторые думают, что даже 1700 мл может быть на 1 литр больше, чем нужног пить ири сидячем образе жизни взрослым американцам для поддержания физиологического гомеостаза (38).
Таким образом, я не нашел научных доказательств того, что мы должны «выпивать не менее восьми стаканов воды в день», ни доказательств, епе слндует отметить, что меньшее питье приносит какой-либо вред. Однако опубликованные данные, доступные сейчас, убедительно свидетельствует о том, что, за исключением некоторых болезней и особых обстоятельств, таких как напряженная физическая активность, длительные перелеты на самолете и особый климат, мы, вероятно, в настоящее время пьют достаточно и, возможно, даже более чем достаточно.
ПРИГЛАШЕНИЕ К ДИАЛОГУ
Не найдя доказательств в поддержку 8х8 , я оказался в неловком положении, когда необходимо доказывать отсутствие. Можно предположить, что дальнейший поиск покажет работу, опровергающую мой вывод, в поддержку которого я процитировал рецензируемые публикации. Я надеюсь, поэтому, что любой, кто знает о противоположном - существовании научных доказательств, привлечет мое внимание.
(Благодарности можно посмотреть в оригинале. И ссылки тоже. Я только приведу коротко данные о нескольких авторах упомянутых здесь статей.
Доктор Эбби Г. Эршоу - сотрудник Программы о питании Национального института сердечно-легочной крови.
Доктор Энн С. Гранджин - исполнительный директор Центра питания человека, Медицинский центр Университета Небраски.
Доктор Барбара Дж. Роллс - Департамент питания, Университет штата Пенсильвания
Доктор Элизабет М. Уилан - президент Американского совета по науке и здоровью.
*****
Я когда-то писала на заказ статью о бутилированной воде, то есть должна была найти ее примущества, но обнаружила много чего ужасного. Например, то, как умирали марафонцы, но не от жажды, а выпив большое количество воды. И что эта вода практически не проверяется, в отличие от строгих требований ке воде водопроводной. Я и раньше не покупала бутилированную воду, но просто тяжесть таскать не хотела, но тут была поражена.
Воду в бутылках стали продавать в 1760-х годах, но то была минеральная, а вот обычную воду стали активно продавать после 2-й Мировой войны. Нашелся предприниматель, который смог увеличить выпуск бутилировнной воды в США с пары миллионов бутылок до 70 млн. Ну, а когда разливать обычную воду стали известные компании, гиганты типа Кока-колы, которые могут вкладывать в рекламу громадные деньги, всё - бутилированная вода стала престижной, символом здоровой жизни и переиграла воду водопроводную. Причем не только там и не столько там, гле вода плохая, а в тех странах, где водопроводная вода отличная. Но было мало того, что люди предпочли воду из бутылок, которая не может быть хорошей просто потому, что любой пластик выделяет частички, которые человеческий организм не приучен потреблять. Одни бутылки более вредны, другие менее, но у производителей была главная цель. Люди должны были начать пить больше воды. И наряду с лобированием разных программ, появилось множество проплаченных статей и книг о пользе питья воды. Прям в 90-е годы захлестнуло потоком таких статей. Во-первых, вы не чувствуете жажду или чувствуете плохо, когда уже страдаете от жажды, во-вторых, в мире полно болезней, это все от недостатка питья, в третьих - люди переедают, потому что организм не различает, он хочет есть или пить. На средства производителей бутилированной воды легко было заполнить неспециальные журналы утверждениями, что питье воды спасает от рака и прочей хрони, но врачи какое-то время держались. И тут один физиолог, автор более полусотни статей с тысячами ссылок на них, написал статью, пытаясь объяснить, так как был специалистом по несахарном диабету, физиологии почек, гормону вазопрессину, что организм очень даже хорошо реагирует потребление воды, что жажда возникает тогда, когда на самом деле нужна жидкость организму, что лишняя вода в организме вредна, и хотя при некоторых болезнях пить нужно больше, но советовать всем пить по 2 л - нонсенс. Понятно, что компании-гиганты этого так не оставили, на него начались гонения, ну и миллиарды за воду в бутылоках все в большем количестве попадают в руки этих компаний.
Доказывать что-либо в этом плане людям, которые убеждены, что героически преодолевают свои слабости и пьют воду без жажды, это как вступать в спор с вегетарианцами. Все равно останутся уверены, что мужественно преодолевают свои слабости и только во сне мечтают о мясной косточке. Так что я, в свое время насладившись статьей Хайнца Вальтина, никогда ее письменно не переводила, а лишь давала ссылку, если заходил разговор. А сейчас решила перевести. Поток статей подкупленных ученых смывает все на пути, про Хайнца забыли практически - он умер в 2019 г в возрасте 93 лет.
В 2018 г, в разных странах по дороге в Швецию, я боялась пить воду из-под крана, так как не знала, хороша ли она в этом городе, и купила полулитровую бутылку воды в Риге. А потом таскалась с ней на экскурсиях по Стокгольму, где мне все показывали на фонтанчики рядом со вскими скульптурами и жестами показывали, что там вода лучше, чем в бутылке. Но это исключение. В 2022 году продажа бутилированной воды в мире выросла на 10 %. Учитывая объем продаж, это колоссальный рост. (З. Д.)
