Мета-анализ трех рандомизированных гомеопатических исследований

 

Оригинальная статья здесь: https://www.karger.com/Article/FullText/508716

Complement Med Res 2021;28:46–54

https://doi.org/10.1159/000508716

Разработка модели прогнозирования факторов прогнозирования у пациентов с скелетно-мышечной болью, леченных гомеопатией: метаанализ индивидуальных данных пациентов трех рандомизированных клинических испытаний

Робберт ван Хазелен

Абстракт

"Предпосылки: методология исследования прогностических факторов еще не применялась к данным рандомизированных клинических исследований гомеопатических лекарств.

Цели: исследовать принцип индивидуализации в гомеопатии путем разработки модели прогнозирования прогностических факторов.

Метод: объединенный метаанализ индивидуальных данных пациентов трех рандомизированных испытаний, посвященных изучению эффективности при остеоартрите колена и острой боли в пояснице гомеопатического геля (Spiroflor SRL®), содержащего Rhus токсикодендрон в качестве ключевого ингредиента.

Прогностическая ценность предопределенного набора из 5 типичных симптомов Rhus токсикодендрон была исследована путем оценки в регрессионной модели взаимосвязи между лечением и симптомами боли.

Результаты: объединенный набор данных состоял из 284 пациентов в группе Spiroflor SRL и 275 пациентов в контрольной группе. Оценивался эффект для симптомов «онемение или покалывание в пораженной части», «улучшение от движения» и «уменьшение боли от местного тепла.

Выводы: в гомеопатии возможно изучение аспектов индивидуализации лечения с использованием данных рандомизированных исследований и стандартных мета-аналитических методов. Облегчение симптомов от местного тепла может иметь значение как гомеопатический симптом (прогностический фактор), предсказывающий повышенную вероятность облегчения боли после лечения гомеопатическим средством."

Вступление

Про сами болезни опорно-двигательного аппарата пропускаю. Про то, что такое гомеопатия, ММ и реперториум тоже. Дальше просто перескажу самое важное, а переведенное в кавычках будет. Не думаю, что есть много людей, которым тут нужны все детали, а они могут посмотреть оригинал. 

Речь идет о том, насколько по симптомам можно предсказать, что лечение удастся. У Ван Хаселена были другие работы, нацеленные на «изучении роли клинических испытаний в дальнейшей проверке прогностической ценности выбранных гомеопатических симптомов (прогностических факторов) конкретного гомеопатического лекарства как предикторов лечения».

Чем лечили? Они взяли гель Spiroflor SRL®, известное с 1974 года средство от мышечно-скелетной боли, используемое в Голландии и других странах Европы. В Германии оно называется Rhus. comp., а в США – Triflora® Arthritis Gel.
Этот гель содержит Рус токсикодендрон, Ледум и Симфитум. И в трех рандомизированных испытаниях изучалось действие этого геля на пациентов. В каждом испытании изучали наличие или отсутствие пяти фиксированных симптомов Рус токсикодендрона.

«Основная цель этого исследования - разработать модель прогнозирования факторов прогноза для скелетно-мышечной боли у пациентов, принимающих гомеопатический лекарственный препарат. Вторичная цель - изучить осуществимость такого подхода для гомеопатии и других методов комплементарной медицины, глубоко укоренившихся в индивидуализации лечения.»

Дизайн исследования

Были взяты данные очень старых исследований. И проведен мета-анализ. Ну, поскольку сейчас мета-анализы на вершине почти достоверности  - получите мата-анализ. 

«Все 3 исследования были рандомизированными контролируемыми. Вкратце, первое (моноцентровое) исследование (исследование 1) включало рандомизированное сравнение геля SRL с гелем пироксикам у 184 пациентов с остеоартритом коленного сустава и проводилось в отделении ревматологии больницы Святого Варфоломея, Лондон, Великобритания, еще в 1993–1995 годах. Во втором (многоцентровом) исследовании (исследование 2) сравнивали гель SRL с гелем плацебо у 214 пациентов, также страдающих остеоартрозом коленного сустава, и это исследование проводилось в ревматологических амбулаторных клиниках Голландии и Бельгии с 1995 по 1997 год. В третьем (многоцентровом) испытании (исследование 3) изучали эффект геля SRL по сравнению с Cremor Capsici Compositus FNA у 161 пациента с острой болью в пояснице, исследование проводились в 19 врачебных кабинетах в Великобритании с 1994 по 1996 год. Целью исследований 1 и 3 было показать терапевтическую эквивалентность. Хотя во всех 3 исследованиях контейнеры (пробирки) с лекарствами были замаскированы, не удалось добиться полного двойного ослепления из-за различий между характеристиками геля SRL и контрольных средств".

Результаты

 «Первичным результатом каждого испытания и, следовательно, настоящего анализа была величина боли после лечения, оцененная у каждого пациента с использованием визуальной аналоговой шкалы в диапазоне от 0 (отсутствие боли) до 100 (максимальная боль).»

 

Какие симптомы Рус токсикодендрона исследовались:

«Выделили 5 ключевых симптомов:

·         Уменьшаются ли жалобы от движения / перемещения?

·         Усиливаются ли жалобы в холодную влажную погоду?

·         Испытывает ли пациент иногда онемение и или покалывание?

·         Есть ли у пациента скованность после сидения или лежания в первые полчаса?

·         Улучшаются ли жалобы от местного тепла?»

Анализ

«Основная цель анализа заключалась в том, чтобы количественно определить, отличался ли эффект лечения SRL у пациентов с одним или более из выбранных симптомов Rhus-tox от эффекта у пациентов с такими же симптомами Rhus-tox, получавших (негомеопатическое) контрольное лечение». 

Для этого исследователи сравнивали наличие симптома и результат изменения по определенной известной шкале.

(Простыми словами: были группы с лекарством и контрольные группы не с гомеопатическим лекарством, и при проведение прежних исследований сравнивали, насколько эффективна гомеопатия. А сейчас просто воспользовались старыми данными и посмотрели совсем другое: насколько модно предсказать результат лечения, если до назначения рус токс у них были все эти пять выделенных симптомов, или какого-то одного-двух-трех не было. То есть вопрос глубже- являются ли какие-то симптомы прогностическими.)

https://www.karger.com/WebMaterial/ShowPic/1212641

Тут на рисунке видно, что у тех, кому было до лечения хуже при холодной погоде, лечение дало лучшие результаты, чем у тех, у кого такого симптома не было. С симптомом «улучшение от местного тепла» картина была другая: лучше эффе т был у тех, у кого этот симптом отсутствовал

https://www.karger.com/WebMaterial/ShowPic/1212639

Там еще проводили исследование влияния наличия более двух симптомов, но ничего значимого, то есть значимой синергии наличия более двух симптомов, не выявили.

Обсуждение

«Это одно из первых исследований, демонстрирующих возможность количественного изучения аспектов индивидуализации лечения наряду с тщательно спланированными и выполненными рандомизированными исследованиями.

В этом исследовании действительно произошло изменение эффекта за счет некоторых гомеопатических симптомов. Наибольший (значительный) эффект был обнаружен при улучшении состояния от местного тепла, хотя он все еще был небольшим. Взаимодействия высшего порядка не были значимыми, что свидетельствует об отсутствии «паттернов» 2 или более из 5 выбранных симптомов, которые, если они присутствовали, значительно повлияли на результат лечения.

В трех объединенных испытаниях использовались различные виды контроля - либо стандартные медицинские препараты, либо плацебо. Однако маловероятно, что это помешало проведению настоящего анализа и сделанным выводам. Целью этого анализа не было сравнение общего эффекта лечения с помощью SRL по сравнению с контрольным лечением. Скорее, он должен был оценить, изменился ли эффект лечения Spiroflor SRL наличием гомеопатических симптомов Rhus-tox (другими словами, чтобы оценить, являются ли гомеопатические симптомы прогностическими факторами, предсказывающими усиление эффекта в пользу лечения SRL)

Поскольку целью было исследовать возможный вклад отдельных гомеопатических симптомов в общий эффект лечения с помощью SRL, было сочтено более целесообразным сосредоточить внимание на минимальных клинически обнаруживаемых изменениях, воспринимаемых пациентами. Внутрииндивидуальные (парные) сравнительные исследования показывают, что за короткий промежуток времени можно обнаружить различия примерно в 5 мм по выбранной шкале. Таким образом, наблюдаемые изменения за счет улучшения от местного тепла и из-за отсутствия улучшения от движения можно обнаружить клинически.

С клинической точки зрения, требуется дальнейшее исследование (на более крупных выборках с более широким спектром симптомов), чтобы выяснить, в какой степени сочетание определенных индивидуальных гомеопатических симптомов дополнительно увеличивает эффективность SRL при боли. Отсутствие усиленных эффектов комбинаций симптомов в наших исследовательских анализах могло быть частично связано с неожиданным открытием, что улучшение симптомов за счет движения изменило эффект в отрицательном направлении для SRL, поэтому возможный эффект комбинации симптомов, как зарегистрировано в этом исследовании, можно было бы отменить включение улучшения за счет движения. Один из возможных способов решения этой проблемы - рассматривать отсутствие улучшения от движения как прогностический фактор. Однако отсутствие симптома редко используется в качестве критерия выбора лекарства и применимо в основном, когда отсутствие конкретного симптома является клинически неожиданным - например, неожиданное отсутствие боли у пациента в качестве критерия выбора для опиума. Лучшая альтернатива - рассматривать «движение» как «полярный симптом», который определяется как симптом, охватывающий противоположности, улучшение или ухудшениея от движения. Вполне возможно, что отсутствие улучшения от движения на самом деле свидетельствовало об ухудшении от движения (хотя об этом прямо не спрашивали). «Обострение от движения» указано в гомеопатическом реперториуме как критерий выбора Ledum, который является одним из ингредиентов SRL. Поэтому возможно, что некоторые пациенты ответили на ингредиент Rhus-tox, а другие - на ингредиент Ledum, и что последний улучшил состояние пациентов с ухудшением симптомов при движении. С клинической точки зрения, как обострение, так и улучшение от движения – это симптомы, которые обычно испытывают пациенты с остеоартритом. Следовательно, рассмотрение обоих этих симптомов будет соответствовать постулату о том, что картины симптомов ингредиентов комбинированных гомеопатических продуктов должны охватывать все симптомы, которые обычно испытывают пациенты с целевым показателем. К сожалению, симптом «движение, обострение» не регистрировался отдельно, равно как и не оценивалась интенсивность симптома. В любом случае, это открытие подчеркивает важность регистрации полярности симптомов – где это уместно – в будущих исследованиях.

Возможная слабость этого исследования - выбор только ограниченного набора из 5 симптомов. Однако те же симптомы успешно использовались в предыдущем исследовании фибромиалгии. Уместная критика с точки зрения гомеопатии состоит в том, что ключевые симптомы должны были быть выбраны в соответствии с параграфом 153 "Органона", написанного основателем гомеопатии С. Ганеманом. Он заявил, что следует предпочтительно принимать во внимание «более яркие, необычные, необычные и своеобразные» признаки и симптомы этого случая. Например, типичный (но менее распространенный) симптом Rhus-tox – «желание молока». В этом исследовании быстрое усиление симптомов не было модификатором эффекта, и это, возможно, неудивительно, поскольку это патофизиологический симптом, связанный с остеоартритом. Три других симптома, например, улучшение от местного тепла, являются относительно распространенных у больных с опорно-двигательным аппаратом, но без прямого патофизиологического Несмотря на то, что это не очень характерный метод, было обнадеживающим видеть, что такой симптом, как улучшение от местного тепла, был связан с клинически значимой модификацией эффекта. Ясно, что для изучения модификации эффекта более характерными, но менее распространенными гомеопатическими симптомами, потребуются очень большие группы клинических исследований.

Исследуемый препарат – гель SRL – применялся местно и содержал Rhus-tox в сочетании с другими гомеопатическими ингредиентами. Хотя внешнее применение гомеопатических лекарственных средств, особенно для лечения травм и локализованной скелетно-мышечной боли, оправдано, нельзя предполагать, что «системные» эффекты местного гомеопатического препарата идентичны эффектам местного применения гомеопатического препарата, принятого внутрь. Кроме того, картина комбинированного гомеопатического лекарства не обязательно совпадает с картиной одного из его ингредиентов. Следовательно, неспособность идентифицировать взаимодействия более высокого порядка (синергетические эффекты, когда 2 или более симптома присутствуют в конкретной комбинации) не достоверно для классической гомеопатии (одно лекарство). В этом исследовании мы просто стремились продемонстрировать, что «гомеопатическая» ценность отдельных (комбинаций) симптомов действительно может быть изучена количественно с использованием современных методов исследования прогностических факторов. Последнее, конечно, при условии достаточной статистической мощности. Количество комбинаций симптомов, которые можно изучить, скорее всего, будет довольно быстро ограничено количеством пациентов, доступных в объединенных наборах данных. Поэтому по практическим причинам этот подход всегда будет «редукционистским» по сравнению с полным и практически неограниченным набором симптомов, которые можно использовать в классическом гомеопатическом лечении. Выбранная модель может быть полезна в ситуациях, когда отбор пациентов основан на ограниченном наборе типичных, сильно индивидуализированных симптомов (часто называемых ключевыми симптомами)…».

«Основным подходом к количественной оценке роли гомеопатических симптомов остается исследование прогностических факторов в рутинной клинической практике. Роль клинических испытаний, вероятно, будет ограничена как по методологическим причинам (например, недостаток мощности и внешней валидности), так и по практическим (например, стоимость). Таким образом, хотя может быть нет необходимости или нецелесообразно проводить клинические испытания специально для целей исследования прогностических факторов, можно «совмещать» исследование прогностических факторов с существующими испытаниями в качестве вторичной цели при небольших дополнительных расходах…».  

«Это исследование показывает, что можно количественно исследовать аспекты индивидуализации лечения наряду с рандомизированными исследованиями. Было обнаружено, что облегчение симптомов от местного тепла имеет возможную ценность как гомеопатический симптом (прогностический фактор), предсказывающий повышенную вероятность облегчения боли после лечения гелем Spiroflor SRL.»