Особенности диагностики и лечения диабета у пожилых

 Американское руководство по лечению диабета у пожилых

В США диабетом типа 2 болеет 2,5 % людей в возрасте младше 40 лет, 10 % людей младше 60 лет и 23,8 % людей старше 60. Поскольку с возрастом пациентов с диагностированным диабетом становится больше, а лечение их затрудняет сочетание нескольких заболеваний и старческая слабость, появляются препятствия к стандартному лечению диабета. Американское эндокринологическое общество создало отдельное руководство для диагностики преддиабета у людей старше 64 лет и лечения диабета в этом возрасте год тому назад.  Познакомьтесь с основными положениями этого руководства.

Как обнаружить диабет у пожилых пациентов

Среди причин развития диабета типа 2 ученые выделяют основные:

- поджелудочная железа не способна выработать достаточно инсулина;

- в печени вырабатывается лишняя глюкоза;

- клетки организма нечувствительны к инсулину;

- углеводов в пище человека много, а физически он малоактивен.

Уровень глюкозы натощак у пожилых может оставаться в норме, но после еды чрезмерно подниматься (Я думаю, у меня диабет развился за много лет до того. как его обнаружили. Глюкоза была в норме натощак, и все хорошо. Больше ничего не измеряли. Только когда обнаружили геп с, глюкоза тощаковая стала 12, тогда поставили диагноз диабет, но все равно никогда не измеряли уровень сахара в крови через 2 часа после еды. Пока я глюкометр не купила. Про гликированный гемоглоь н в 2011 я слыхом не слышала). Поэтому примерно у трети пожилых людей при анализе только уровня глюкозы в сыворотке крови натощак диагноз диабета упускается. Для диагностирования диабета и преддиабета у пожилых людей рекомендуется выполнить анализ на гликированный гемоглобина – HbA1c. Если при этом установлен преддиабет, то далее рекомендуется измерить уровень глюкозы после еды, через два часа. По этому тесту решают, имеется ли у пациента только преддиабет или уже развился диабет. Ученые полагают, что преддиабет имеется у половины пожилых людей. 

Начальное лечение

Если поставлен диагноз «Преддиабет», необходимо ввести изменения в повседневный образ жизни, которые рекомендуются людям с диабетом: больше двигаться – не менее 2,5 часа в неделю, снизить калорийность рациона, не уменьшая его питательности. До увеличения физической активности нужно провести кардиологические тесты. Если пациент достаточно бодр, можно рекомендовать ему получасовые занятия аэробными упражнениями 5 раз в неделю. Пациенты, имеющие высокий риск падения,  должны под руководством специалистов тренировать сохранение равновесия и укреплять мышцы. При составлении диеты нужно учесть другие заболевания пациента и снижение способности очень пожилых людей готовить себе пищу. Рекомендуется 3-6 месяцев не назначать лекарства для снижения сахара, а ограничиться только изменениями негативных привычек, и это уже может дать хороший результат. Однако при концентрации глюкозы в крови 13 ммоль/л и выше или если гликированный гемоглобин выше 9 %, лекарство следует назначать сразу.

 Если поставлен диагноз «Диабет», важная задача – избежать падения уровня сахара ниже нормы, то есть гипогликемии, потому что пожилые пациенты могут вовремя не заметить падения уровня сахара. 

Первым лекарством для пациентов старше 64 лет должен быть метформин, который снижает секрецию глюкозы в печени. Это лекарство снижает в три раза смертность от диабета, на 40 % – смертность диабетиков от сердечно-сосудистых происшествий.  Метформин пожилым пациентам нужно вначале назначать в низкой дозе – 500 мг в день, а при необходимости поднимать ее медленно. Каждые 3-6 мес. нужно проверять функцию почек, потому что метформин может ее ухудшить. Однако если у пожилого пациента имеются серьезные проблемы с желудочно-кишечным трактом или значительное нарушение функции почек, метформин назначать не рекомендуется. Если изменения плохих привычек и метформин не дадут снижения уровня глюкозы в крови до значения, близкого к целевому, то добавляют другие сахароснижающие оральные или инъекционные лекарства или инсулин. 

Насколько следует снижать концентрацию глюкозы в крови?

 (Тут начинается интересное)

При лечении пожилых пациентов с диабетом это, пожалуй, главный вопрос. В исследования по диабету редко включают пожилых людей, так как у них и так велик риск смерти. Исследования на более молодых пациентах показывают, что всего однопроцентное снижение  уровня гликированного гемоглобина приводит к снижению риска сердечно-сосудистых болезней на 18 %, снижает смертность от всех причин на 6-7 %, риск ретинопатии и почечной недостаточности на 10 %. Однако у пожилых пациентов резко снижать концентрацию глюкозы в крови опасно, это может даже привести к смерти. При исследовании пациентов с диабетом 50-64 лет выяснилось, что смертность была ниже при уровне гликированного гемоглобина 7,5 %. Более низкие и более высокие значения A1C оказались более опасными.

Нацеливание на гликированный гемоглобин ниже 6% ведет у пожилых пациентов к увеличению смертности от всех причин по сравнению с теми диабетиками, при лечении которых была поставлена цель снизить уровень  гликированного гемоглобина до 7-7,9 %. Если у пожилого человека сопутствующие диабету заболевания хорошо контролируются, а ожидаемая продолжительность его жизни более 10 лет, можно ограничиться снижением концентрации  гликированного гемоглобина до 7–7,5 %. Для более слабых пациентов, с множественными заболеваниями, деменцией, не способных ухаживать за собой, выше риск гипогликемии, поэтому целевой уровень гликированного гемоглобина можно установить как 7,6–8,5 %.

 Лечение сопутствующих болезней у пожилых пациентов с диабетом

 Диабету у пожилых часто сопутствует ожирение, особенно в области живота, повышенное кровяное давление, кожный зуд, болезни глаз, кандидоз, потеря рефлексов, атрофия мускулов, недержание мочи, болезни почек, сердечно-сосудистые и микрососудистые болезни.

Если у пациента, страдающего от диабета, имеются заболевания крови, хроническая болезнь печени или почек, острая инфекция, нельзя ставить целью непременное снижение уровня глюкозы до средней нормы. Возможно, придётся ограничиться снижением этого уровня до 11 ммоль/л, а уровня гликированного гемоглобина – до 8,5 %.

Чтобы снизить риск появления и развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и прогрессирующего хронического заболевания почек у пациентов 65-85 лет с диабетом, рекомендуется ориентироваться на кровяное давление 140/90 мм рт. ст. Пациентам с гипертонией и диабетом при повышенном давлении рекомендуется принимать ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Снижение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. на треть снижает смертность людей с диабетом, на 20 % смертность от инфарктов, на 56 % – смертность от остановки сердца, на 44 % – от инсультов. 

Для снижения у пожилых пациентов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти рекомендуется ежегодный анализ липидов и терапия статинами в случае необходимости. 

Необходимо всем пациентам с диабетом в возрасте старше 64 лет проходить ежегодное комплексное обследование глаз. 

Если пожилые пациенты с диабетом находятся на диализе, рекомендуется ежегодно обследовать у них состояние почек и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации и отношение альбумина к креатинину в моче.

Подведем итоги

По состоянию общего здоровья пациентов в возрасте старше 64 лет можно условно разделить на три группы:
- Первая группа – относительно здоровые люди, с нормальным когнитивным и функциональным статусом.  

- Вторая группа – люди с множеством болезней, или несколькими серьезными болезнями, или с когнитивными нарушениями, имеющие большой риск гипогликемии и падений. 

- Третья группа – люди с очень плохим состоянием здоровья, когнитивными нарушениями и прогнозируемой малой продолжительностью жизни или с терминальными болезнями. 

Целевые уровни кровяного давления, гликированного гемоглобина, глюкозы натощак и после еды и холестерина в этих группах устанавливаются разные, потому что преимущества их достижения при разном состоянии здоровья и продолжительности жизни разные. При назначении сахароснижающих препаратов это обязательно.