Главное требование к лекарствам от диабета

Оригинал статьи  здесь. 

Самая замечательная ошибка, когда-либо совершенная американским агентством по контролю лекарств и продуктов (FDA)

Милтон Пэкер, MD

(Перевод З. Дымент) 

Милтон Пэкер объясняет, как ошибка FDA пролила свет на медицинскую практику

05 декабря 2018 г.

В течение последних 100 лет диабет рассматривался в первую очередь как нарушение уровня глюкозы в крови. И на протяжении 40 последних лет  врачи, в основном,  считали, что противодиабетические препараты важны постольку, поскольку они способны снижать уровень глюкозы в крови до нормального уровня.

Эта концептуальная модель имела смысл для диабета типа 1 даже для некоторых пациентов с диабетом  типа 2 (многих молодых и среднего возраста пациентов). Считалось, что у этих людей гипергликемия вызывает так называемые микрососудистые повреждения глаз, почек и нервов. Тщательный контроль уровня глюкозы в крови – в течение 10 и более лет – может снизить частоту возникновения этих событий.

Однако микрососудистые заболевания не были в обществе главной проблемой для большинства пациентов с диабетом. Большинство пациентов среднего и старшего возраста с сахарным диабетом типа 2 не имели краткосрочного риска развития микрососудистых событий. Тем не менее, у них был исключительно высокий риск серьезно угрожающих жизни сердечно-сосудистых событий,  в частности, инфаркта миокарда, инсульта,  сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых нарушений. Эти события были не только клинически разрушительными, но  пациенты с диабетом типа 2 были подвержены риску пережить эти события вскоре после того, как им поставили диагноз диабета, задолго до того, как у них могло развиться микрососудистое заболевание.

Проблема: у врачей не было никаких доказательств того, что эти серьезные сердечно-сосудистые события можно было предотвратить с помощью усилий по контролю уровня глюкозы в крови.

В течение десятилетий врачи назначали лекарства для лечения диабета, не зная, полезны ли они для предотвращения действительно важных проблем. FDA одобряло новые лекарства для лечения диабета, основываясь только на их способности снижать уровень глюкозы в крови.

Это старо неприятностью. И это смущает.

Почему фармацевтическая промышленность не проводила клинические испытания, чтобы выяснить истинное влияние своих лекарств на сердечные приступы, инсульты, сердечную недостаточности и смерть? Такие испытания обычно должны охватить тысячи пациентов (5000-15000), которые лечатся в течение 3–6 лет. Стоимость каждого испытания 200–400 миллионов долларов. Фармацевтические компании утверждали, что такие испытания были обременительные и ненужные. Что еще хуже, специалисты по диабету соглашались с ними.

Но мир изменился в 2007-2008 годах. Анализ в «Медицинском журнале Новой Англии» h показал, что один препарат, снижающий уровень глюкозы, росиглитазон (Avandia),  по-видимому, связан с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти и инфарктом миокарда.

Учитывая возможность сердечно-сосудистого вреда, FDA чувствовал себя обязанным ответить изменением политики. В 2008 году агентство начало требовать от всех фармацевтических компаний, которые хотели продавать новый антидиабетический препарат, проведения крупномасштабных испытаний, чтобы конкретно оценить влияние каждого нового препарата на риск сердечно-сосудистой смерти, сердечных приступов и инсульта в течение 2-5 лет. Эти исследования позволили бы убедиться, что каждый новый препарат не увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

С 2008 года по настоящее время более 100 000 пациентов с диабетом были включены в почти 20 крупномасштабных долгосрочных исследований, специально предназначенных для оценки воздействия новых противодиабетических препаратов на основные сердечно-сосудистые события. И из-за существенных затрат на них фармацевтические компании действительно возмущались требованием сделать это.

Сколько из этих широкомасштабных исследований показало, что новый антидиабетический препарат на самом деле увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта? Нуль. Ни одно испытание не подтвердило первоначальные опасения сердечно-сосудистого вреда, которые привели к изменению политики FDA в 2008 году.

Но испытания дали поразительно информативные результаты. Некоторые препараты, снижающие уровень глюкозы в крови, на самом деле предотвращали сердечно-сосудистую смерть, сердечные приступы, инсульт и сердечную недостаточность. Но не менее важно то, что исследования также показали, что некоторые препараты, снижающие уровень глюкозы, не имеют никаких преимуществ при сердечно-сосудистых заболеваниях, а некоторые действительно повышают риск сердечной недостаточности. К сожалению, медикаменты, понижающие уровень глюкозы, с наименьшей пользой для сердца и почек, чаще всего назначались врачами. (Я написал об этом в Американском медицинском журнале в июле. )

Суть в том, что различие между препаратами с и без сердечно-сосудистых преимуществ не имело абсолютно никакого отношения к их влиянию на уровень глюкозы в крови. Некоторые лекарственные средства оказывали дополнительное действие для защиты почек способами, которые также не были связаны с величиной изменений уровня глюкозы в крови. Но было невозможно предсказать эффекты нового класса препаратов заранее - без проведения масштабных исследований сердечно-сосудистой системы.

Эти результаты были чрезвычайно важны. Объединенные данные указывают на то, что врачам, которые лечат пациентов с диабетом 2 типа, необходимо сделать другой выбор. Препараты, которые имели сердечно-сосудистые преимущества, нужно было рассмотреть в первую очередь - потому что сердечные приступы, инсульты и сердечная недостаточность были опасны для жизни и потому что они случаются раньше. Если этих лекарств недостаточно для контроля глюкозы в крови, больше обычных и популярных антидиабетических лекарств может быть добавлено позже.

В результате врачи теперь приняли совершенно другой подход к лечению диабета. В течение последнего месяца этот новый подход был принят диабетологами  и кардиологами  как в США, так и в Европе.

Итак,  решение FDA 2008 года о введении в действие широкомасштабных клинических исследований сердечно-сосудистой системы изменило лечение диабета для миллионов людей невероятно позитивным образом.

Это отличная история, но она имеет неожиданный поворот.

Обеспокоенность по поводу риска сердечно-сосудистых заболеваний, поднятая в первоначальном отчете NEJM за 2007 год, оказалась необоснованной. В оригинальной статье предполагалось, что росиглитазон вызывал сердечные приступы, но росиглитазон не вызывает сердечные приступы. При повторной оценке доказательств FDA на публичных слушаниях в июне 2013 года пришла к выводу, что для первоначальной озабоченности не было никаких научных оснований.

Короче говоря, политика FDA 2008 года была основана на ошибке.

Но какая чудесная ошибка! Ошибка в 2008 году привела к политике FDA, вынуждавшей фармацевтические компании проводить испытания, которые они ранее не желали делать. Испытания были крайне необходимы. Политика, основанная на ошибке, сделала их возможными.

Некоторые люди, работавшие в FDA, могут чувствовать себя плохо из-за ошибки в 2008 году. Но я думаю, что FDA следует поздравить.

По правде говоря, в течение 50 лет FDA действительно допустила ряд огромных ошибок, позволив новым лекарствам от диабета поступать на рынок, когда не был известен их истинный сердечно-сосудистый эффект. Случайное неправильное толкование данных в FDA в 2008 году привело к столь необходимой новой политике, которая исправила десятилетия невежества.

Тем не менее, на прошлой неделе, на ежегодном собранииФорума клинических триалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям в Вашингтоне, округ Колумбия, некоторые фармацевтические компании утверждали, что FDA должно вернуться к тому, что было 10 лет назад. Утверждая (правильно), что политика 2008 года была основана на ошибке; они предложили, чтобы политика была полностью изменена. Они хотят, чтобы новые препараты для лечения диабета были одобрены исключительно на основе изменений уровне глюкозы в крови, без выяснения их истинного сердечно-сосудистого воздействия.

Мой ответ им: ни за что. Мы не собираемся возвращаться.

Страшно даже предположить, что врачи должны назначать новые лекарства от диабета, не зная об их долгосрочных сердечно-сосудистых эффектах. Политика 2008 года, возможно, была основана на ошибке. Но прежняя политика одобрения лекарств, основанных исключительно на уровне глюкозы в крови, также была ошибочной – и это было опасно.

Давайте проясним факты. Успешное лекарство от диабета типа 2 может заработать более 50 миллиардов долларов в течение срока действия патента. Фармацевтические компании не имеют никаких оснований утверждать, что им обременительно тратить 0,5% от этого общего количества на проведение испытаний, показывающих, как их лекарства действительно действуют на  пациентов.

Если вы заботитесь о пациентах с диабетом, пусть ваш голос будет услышан сейчас. Скажите FDA, что оно должно сохранить в силе свою текущую политику в отношении сердечно-сосудистых исследований для новых противодиабетических препаратов.